Select your language:

D. SPØRGESKEMAER

som skal besvares af den henvisende læge før undersøgelser, hvor der bruges jod- eller gadoliniumholdigt kontraststof.

 

Spørgeskema for jodholdige kontraststoffer - udfyldes af henvisende læge.
   Ja Nej
1. Anamnese med moderat eller svær bivirkning efter indgift af et jodholdigt kontraststof         
2. Atopi der kræver medicinsk behandling    
3. Ustabil astma    
4. Hyperthyroidisme    
5. Hjerteinsufficiens    
6. Diabetes mellitus    
7. Nyresygdom    
8. Tidligere nyrekirurgi    
9. Proteinuri    
10. Hypertension    
11. Urinsyregigt    
12.

Seneste bestemmelse af serum kreatinin/eGFR

• Værdi.............................................
• Dato ..............................................

 

 

13.

Tager patienten for tiden nogle af disse lægemidler

 
  • Metformin

 

 
 
  • Interleukin 2

 

 
 
  • NSAID

 

 
 
  • Aminoglycosider

 

 
 
  • ß-

 

 

 

Udfyldt af ______________________________________ Dato ________________________

 

 

  

Spørgeskema for gadoliniumholdige kontraststoffer - udfyldes af henvisende læge.

  Ja Nej
1. Anamnese med moderat eller svær bivirkning efter indgift af et gadoliniumholdigt kontraststof            
2. Atopi der kræver medicinsk behandling    
3. Ustabil astma     
4. Har patienten svært nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min/1,73m2) eller er patienten i dialyse?    
5. Har patienten moderat nedsat nyrefunktion* (eGFR between 30 and 60 ml/min/1,73 m2)          

*Kun hvis højrisikokontraststof anvendes.

 

Udfyldt af ______________________________________ Dato ________________________

 

 

 

 

 

 

Home D. DOTAZNÍKY