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B. RENALE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN

B. Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-induzierte Nephropathie, CIN)

B.1. Bestimmung der Nierenfunktion

B.2. Renale unerwünschte Wirkungen jodhaltiger Kontrastmittel

B.2.1. Untersuchungsbedingungen

B.2.2. Vor der Untersuchung

B.2.3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung

B.2.4. Nach der Untersuchung

B.2.5. Patienten mit Multiplem Myelom

B.3. Renale unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel

B.4. Patienten, die Metformin einnehmen

B.4.1. Jodhaltige Kontrastmittel

B.4.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

B.5. Dialyse und Kontrastmittelgabe

 


 

B. Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-induzierte Nephropathie, CIN)

 

DefinitionVon Kontrastmittel-induzierter Nephropathie (CIN) spricht man, wenn die Nierenfunktion innerhalb von drei Tagen nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe zurückgeht, ohne dass eine andere Ätiologie erkennbar ist. Ein Anstieg des Serum-Kreatinins um mehr als 25% oder um 44 µmol/l (0,5 mg/dl) spricht für eine CIN.

 

B.1. Bestimmung der Nierenfunktion

 

  • Die Nierenfunktion ist am genauesten durch die mittels Inulin- oder Isotopen-Clearance bestimmte Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) zu ermitteln. Diese Verfahren eignen sich aber nicht für die klinische Routine vor Kontrastmittelgabe.

  • Serum-Kreatinin ist kein verlässlicher Indikator für die Nierenfunktion, eine eingeschränkte Nierenfunktion kann übersehen werden.

  • Mit der aus dem Serum-Kreatinin errechneten Glomerulären Filtrationsrate (eGFR) lässt sich die Nierenfunktion vor Kontrastmittelgabe am besten abschätzen.

  • Die CKD-EPI Formel ergibt die genaueste abgeschätze GFR (e für estimated) eGFR:

eGFR = 141 min(SKrea/k,1)a x max(SKrea/k,1)-1,209 x 0,993Alter x [1,018 bei Frauen] x [1,159 bei schwarzer Hautfarbe]

SKrea = Serum-Kreatinin (mg/dl); k = 0,7 bei Frauen und 0,9 bei Männern; a = 0,329 bei Frauen und og 0,411 bei Männern; min = niedrigste SKrea/k oder 1; max = höchstes SKrea/k oder 1. Wird das Serum- Kreatinin in µmol/l gemessen, der Kreatinin-Wert wird durch 88 geteilt.

  

B.2. Renale unerwünschte Wirkungen iodhaltiger Kontrastmittel

 

Risikofaktoren für eine Kontrastmittel-induzierte Nephropathie

Von Patientenseite

  • eGFR unter 60 ml/min/1,73 m2 vor intraarterieller Gabe
  • eGFR unter 45 ml/min/1,73 m2 vor intravenöser Gabe
  • Insbesondere in Verbindung mit 
    • Diabetischer Nephropathie
    • Dehydrierung
    • Herzinsuffizienz (NYHA Grad 3-4) und niedriger LVEF
    • Frischem Myokardinfarkt (< 24 h)
    • Intraaortaler Ballonpumpe
    • Blutdruckabfall während der Untersuchung
    • Niedrigem Hämatokrit
    • Alter über 70 Jahre
    • Gleichzeitiger Gabe nephrotoxischer Substanzen
  • Bekanntem oder vermutetem akuten Nierenversagen

Untersuchungsbedingt

  • Intraarterielle Gabe des Kontrastmittels
  • Hoch-osmolare Kontrastmittel
  • Hohe Dosierung eines Kontrastmittels
  • Mehrfache Kontrastmittelgabe innerhalb weniger Tage

  

B.2.1. Untersuchungsbedingungen

 

Elektive Untersuchung

Patienten, bei denen die Nierenfunktion bestimmt werden sollte

  • Bekannte eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
  • Geplante intraarterielle Kontrastmittelgabe
  • Alter über 70 Jahre
  • Bekannte Vorgeschichte:
    • Nierenkrankung
    • Nierenoperation
    • Proteinurie
    • Diabetes mellitus
    • Hypertonie
    • Gicht
    • Einnahme nephrotoxischer Medikamente in letzter Zeit

Bestimmung der eGFR (oder des Serum-Kreatinins) innerhalb von sieben Tagen vor Kontrastmittelgabe.

 

Notfall-Untersuchung

Soweit möglich Risiko-Patienten (siehe oben) identifizieren:

  • eGFR bestimmen, wenn die Untersuchung ohne Risiken für den Patienten solange aufgeschoben werden kann, bis das Ergebnis vorliegt.
  • Kann die eGFR nicht ermittelt werden, sollte man sich so weit wie möglich nach dem Protokoll richten, das für eine intraarterielle Gabe bei Patienten mit einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 und für eine intravenöse Gabe bei Patienten mit einer eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 gilt, in Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung.

 

B.2.2. Vor der Untersuchung

Elektive Untersuchung

Risiko-Patienten (siehe oben)

  • Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird.
  • Mit dem behandelnden Arzt abwägen, ob nephrotoxische Substanzen abgesetzt werden müssen.
  • Volumenexpansion beginnen. Geeignet ist die intravenöse Gabe von Kochsalzlösung: 1,0-1,5 ml/kg Körpergewicht pro Stunde, für mindestens 6 Stunden vor und bis 6 Stunden nach der Untersuchung. Alternativ intravenös Natriumbikarbonat 3 ml/kg/h, 1 Stunde vor Kontrastmittelgabe beginnend bis 6 Stunden danach.

Notfall-Untersuchung

Risiko-Patienten (siehe oben)

  • Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird.
  • Frühzeitiger Beginn einer Volumenexpansion vor Kontrastmittelgabe (siehe elektive Untersuchung).

 

B.2.3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung

Risiko-Patienten (siehe oben)

  • Niedrig- oder iso-osmolares Kontrastmittel einsetzen.
  • Die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht.

Patienten ohne erhöhtes Risiko

  • Die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht.

 

B.2.4. Nach der Untersuchung

Risiko-Patienten

  • Fortführen der Volumenexpansion.
  • eGFR 48-72 Stunden nach Kontrastmittelgabe bestimmen.

 

Merke: Bisher gibt es keine medikamentöse Prophylaxe (mit renalen Vasodilatatoren, Rezeptor-Antagonisten endogener vasoaktiver Substanzen oder zytoprotektiven Wirkstoffen), die Patienten nachweislich vor einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie (CIN) schützen.

  

B.2.5. Patienten mit Multiplem Myelom

 

  • Patienten mit Multiplem Myelom und normaler Nierenfunktion haben kein erhöhtes CIN-Risiko, vorausgesetzt sie sind gut hydriert und es werden niedrig- oder iso-osmolare iodhaltige Kontrastmittel eingesetzt.
  • Patienten mit Multiplem Myelom haben häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion und dann ein erhöhtes CIN-Risiko.

  

B.3. Renale unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel

 

MR-Untersuchungen

  • Das nephrotoxische Risiko ist sehr gering, wenn das gadoliniumhaltige Kontrastmittel in zugelassenen Dosen eingesetzt wird.
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Empfehlungen der ESUR-Leitlinien für NSF (Kapitel 1.3.2.) beachten.

Röntgenuntersuchungen

  • Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sollten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht bei Röntgenuntersuchungen eingesetzt werden.
  • In Dosierungen, die zu einer vergleichbaren Röntgenschwächung führen, sind gadoliniumhaltige Kontrastmittel nephrotoxischer als jodhaltige Kontrastmittel.

  

B.4. Patienten, die Metformin einnehmen

 

B.4.1. Jodhaltige Kontrastmittel

1) Bei einer eGFR von mindestens 60 ml/min/1,73 m2 (CKD Stadium 1 und 2) kann die Metforminbehandlung normal fortgeführt werden.

2) Bei einer eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2 (CKD Stadium 3)

a) Bei geplanter intravenöser Kontrastmittelgabe und einer eGFR von mindestens 45ml/min/1,73 m2 kann Metformin normal weitergenommen werden. 

b) Bei intraarterieller Kontrastmittelgabe und wenn vor intravenöser Verabreichung die eGFR zwischen 30-44 ml/min/1,73 m2 liegt, sollte Metformin 48 Stunden vor Kontrastmittelgabe abgesetzt und - vorausgesetzt die Nierenfunktion hat sich nicht verschlechtert - erst 48 Stunden danach wieder aufgenommen werden.

3) Bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 (CKD Stadium 4 und 5oder wenn eine interkurrente Erkrankung die Leberfunktion beeinträchtigt oder zu einer Hypoxie führt, ist Metformin kontraindiziert. Jodhaltiges Kontrastmittel sollte in solchen Fällen möglichst nicht eingesetzt werden.

4) Notfall-Patienten. Metformin sollte ab dem Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe abgesetzt werden. Nach der Untersuchung sollte auf Zeichen einer Laktatazidose geachtet werden. Bleiben Serum-Kreatinin/eGFR unverändert zum Ausgangswert, kann 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe mit der Metforminmedikation wieder begonnen werden.

                                           

B.4.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

Es sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen notwendig, wenn Diabetiker, die Metformin einnehmen, ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel bekommen.

  

B.5. Dialyse und Kontrastmittelgabge

Alle Kontrastmittel, ob jod- und gadoliniumhaltig, können durch eine Hämodialyse oder eine Peritonealdialyse entfernt werden. Trotzdem fehlt bisher eine Evidenz dafür, dass die Hämodialyse Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vor einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie oder einer Nephrogenen Systemischen Fibrose schützt.

Bei allen Patienten sollten eine osmotische und eine Überladung mit Flüssigkeit vermieden werden. Zur Vermeidung eines NSF-Risikos siehe A.3.2.

 

Dialyse-Patienten

Hämodialyse

Jodhaltige Kontrastmittel

  • Eine Abstimmung der Zeit der Kontrastmittelinjektion mit der Hämodialysesitzung ist nicht erforderlich.
  • Eine zusätzliche Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nicht notwendig.

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

  • Es wird empfohlen, die Kontrastmittelgabe mit dem Hämodialysezeitpunkt abzustimmen.
  • Nach der Kontrastmittelgabe sollte so früh wie möglich eine Hämodialyse durchgeführt werden.

Kontinuerliche ambulante Peritonealdialyse 

Jodhaltige Kontrastmittel

  • Eine Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nach jodhaltigen Kontrastmitteln nicht notwendig.

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

  • Die Notwendigkeit einer Hämodialyse sollte mit dem überweisenden Arzt besprochen werden.

 

 

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