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D. FRAGEBÖGEN

Vom Zuweiser vor der Untersuchung mit jodhaltigen oder gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln auszufüllen

 

Fragebogen vor Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel - vom zuweisenden Arzt auszufüllen
   Ja Nein
1. Moderate oder schwere Reaktionen auf jodhaltige Kontrastmittel in der Anamnese         
2. Medikamentös behandelte Allergien in der Anamnese    
3. Asthma in der Anamnese    
4. Hyperthyreodismus    
5. Herzinsuffizienz    
6. Diabetes mellitus    
7. Nierenkrankung in der Anamnese    
8. Operation an den Nieren in der Anamnese    
9. Proteinurie in der Anamnese    
10. Hypertonie    
11. Gicht    
12.

Aktuellster Wert von eGFR oder Serum-Kreatinin

• Wert.............................................
• Datum ..............................................

 

 

13.

Nimmt der Patient zurzeit eines der folgenden Medikamente

 
  • Metformin

 

 
 
  • Interleukin 2

 

 
 
  • Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)

 

 
 
  • Aminoglykoside

 

 
 
  • ß-Blocker

 

 

 

Ausgegüllt von ______________________________________ Datum ________________________

 

 

  

Fragebogen vor Anwendung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel - vom zuweisenden Arzt auszufüllen

  Ja Nein
1. Moderate oder schwere Reaktionen auf ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel in der Anamnese            
2. Medikamentös behandelte Allergien in der Anamnese    
3. Instabiles Asthma in der Anamnese     
4. Hat der Patient eine terminale Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min/1,73m2) oder ist er dialysepflichtig?    
5. Hat der Patient eine eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR zwischen 30-60 ml/min/1,73 m2)?*          

*Nur, wenn eine Substanz mit hohem Risiko gegeben werden soll.

 

Ausgefüllt von ______________________________________ Datum ________________________

 

 

 

 

 

 

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