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B. RÉACTIONS SECONDAIRES RÉNALES

B. RÉACTIONS SECONDAIRES RÉNALES

B. RÉACTIONS SECONDAIRES RÉNALES (NÉPHORPATHIES AIGUËS APRÈS INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE, PC-AKI)

B.1. Mesure de la fonction rénale

B.2. Néphrotoxicité des produits de contraste iodés

B.2.1. Au moment de la prise de rendez-vous

B.2.2. Avant l'examen

B.2.3. Pendant l'examen

B.2.4. Après l'examen

B.2.5. Patients atteints de myélome multiple

B.3. Néphrotoxicité des produits de contraste gadolinés

B.4. Patients atteints de diabète sucré sous metformine

B.4.1. Produit de contraste iodé

B.4.2. Produit de contraste gadoliné

B.5. Dialyse et administration d'un produit de contraste

B.6. Les produits de contraste iodés et gadolinés peuvent-ils être administrés en toute sécurité le même jour pour les examens de routine ?

B.7. Quel délai faut-il respecter entre deux injections d'un produit de contraste iodé pour les examens de routine ?

B.8. Quel délai faut-il respecter entre deux injections d'un produit de contraste gadoliné pour les examens de routine ?

 


 

B. RÉACTIONS SECONDAIRES RÉNALES (NÉPHORPATHIES AIGUËS APRÈS INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE, PC-AKI)

Définitions :

La néphropathie aiguë post contraste (PC-AKI) se définit comme une augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 0.3 mg/dl (ou ≥ 26.5 μmol/l), ou ≥ 1.5 fois la valeur de base dans les 48-72 heures suivant l’injection intraveineuse d’un agent de contraste.

 

L'injection intra-artérielle avec exposition rénale de premier passage indique que l'agent de contraste atteint les artères rénales sous une forme relativement non diluée, par exemple par injection dans le cœur gauche, l'aorte abdominale thoracique et surrénale ou les artères rénales.

 

L'injection intra-artérielle avec exposition rénale de deuxième passage indique que l'agent de contraste atteint les artères rénales après dilution dans la circulation pulmonaire ou périphérique, p. ex. injection dans le cœur droit, l'artère pulmonaire, la carotide, la sous-clavière, coronaire, mésentérique ou infra-rénale.

 

B.1. Mesure de la fonction rénale 

  • Le taux de filtration glomérulaire estimée (eGFR), calculé à partir de la créatinine sérique, est la méthode recommandée pour estimer la fonction rénale avant l'administration d'un agent de contraste.

 

  • Chez les adultes de plus de 18 ans, la formule CKD-EPI est recommandée pour calculer le DFGe :

DFGe (ml/min/1.73 m2) =                 

Femme sCr ≤ 62 µmol/l: 144 x (sCr / 62)-0.329 x 0.993Age

Femme sCr > 62 µmol/l:   144 x (sCr / 62)-1.209 x 0.993Age

Homme sCr ≤ 80 µmol/l:141 x (sCr / 80)-0.411 x 0.993Age

Homme sCr > 80 µmol/l: 141 x (sCr / 80)-1.209 x 0.993Age

(sCr en µmol/l; âge en années)

Toutes les équations à multiplier par 1.159 pour les Noirs américains. 

 

  • Chez les enfants, la formule de Schwartz révisée est recommandée pour calculer l’ eGFR.

DFGe (ml/min/1.73 m2) = 36.5 × Longueur / sCr ​​

(sCr in µmol/l; longueur en cm)

 

Remarque : Ni le sérum ni la créatinine plasmatique ne sont des indicateurs idéaux de la fonction rénale et peuvent passer à côté d'une diminution de la fonction rénale.

 

B.2. Néphrotoxicité des produits de contraste iodés  

FACTEURS DE RISQUES PC-AKI 

En rapport avec le patient

  • DFGe < 45 ml/min/1.73 m2 avant injection intra-artérielle du produit de contraste avec exposition rénale de premier passage ou patients en soins intensifs.
  • DFGe < 30 ml/min/1.73 m2 avant injection intraveineuse ou intra-artérielle du produit de contraste avec exposition rénale de deuxième passage.
  • Insuffisance rénale aiguë connue ou suspectée.

En rapport avec la procédure

  • Injection intra-artérielle du produit de contraste avec exposition rénale de premier passage.
  • Doses élevées de produit de contraste administrées par voie intra-artérielle avec exposition rénale de premier passage.
  • Produit de contraste de haute osmolalité.
  • Plusieurs injections de produit de contraste en 48-72 heures.

 

B.2.1. Au moment de la prise de rendez-vous

EXAMENS PROGRAMMÉS

 

MESURE DE LA FONCTION RÉNALE

  • Mesure du DFGe avant l’administration intravasculaire de produit de contraste iodé

 

Soit              (a) chez tous les patients

soit              (b) chez les patients qui ont des antécédents de :

- Pathologie rénale (DFGe < 60 ml/min/1.73 m2)

- Chirurgie rénale

- Protéinurie

- Hypertension

- Hyperuricémie

- Diabète sucré.

 

  • Calendrier des mesures du DFGe

- Dans les 7 jours précédant l'administration d'un produit de contraste chez les patients atteints d'une maladie aiguë, d'une détérioration aiguë d'une maladie chronique ou qui sont hospitalisés.

- Dans les 3 mois précédant l'administration d'un produit de contraste chez tous les autres patients.

 

EXAMEN RÉALISÉ EN URGENCE

Identifier, dans la mesure du possible, les patients à risque (cf. supra) :

  • Déterminer le DFGe si l'intervention peut être reportée jusqu'à ce que le résultat soit disponible sans danger pour le patient.
  • Si le DFGe ne peut être obtenu, suivre les protocoles pour les patients présentant un DFGe inférieur à 45 ml/min/1,73 m2 pour l'administration intra-artérielle avec exposition rénale de premier passage et un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 pour l'administration intraveineuse et intra-artérielle avec exposition rénale de deuxième passage aussi près que le permettent les circonstances cliniques.

 

B.2.2. Avant l'examen

EXAMEN PROGRAMMÉ

Chez les patients à risque (voir supra)

  • Envisager une autre méthode d'imagerie n'utilisant pas de produits de contraste iodé.
  • Les protocoles de solution saline intraveineuse et de bicarbonate ont une efficacité similaire pour l'hydratation préventive.
  • Pour l'administration intraveineuse d'un produit de contraste et d'un produit de contraste intra-artériel avec exposition rénale de deuxième passage, hydrater le patient soit (a) avec du bicarbonate de sodium intraveineux à 1,4 % (ou 154 mmol/l dans eau et dextrose à 5 %) : 3 ml/kg/h pendant 1 heure avant le traitement ou (b) avec une solution saline intraveineuse à 0,9 % 1 ml/kg/hr pendant 3-4 heures avant et 4-6 heures après le traitement.
  • Pour l'administration intra-artérielle d'un produit de contraste avec exposition rénale de premier passage, hydrater le patient soit avec (a) du bicarbonate de sodium intraveineux à 1,4 % (ou 154 mmol/l dans eau et dextrose à 5 %) : 3 ml/kg/h pendant 1 heure avant puis 1 ml/kg/h pendant 4-6 heures après le produit de contraste ou (b) avec une solution saline intraveineuse à 0,9% pendant 3-4 heures avant et 4-6 heures après.
  • Le clinicien responsable des soins aux patients doit individualiser l'hydratation préventive chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive grave (grade NYHA 3-4) ou d'insuffisance rénale terminale (DFGe < 15 ml/min/1,73 m2).
  • L'hydratation orale n'est pas recommandée comme seule méthode d'hydratation préventive.

EXAMEN RÉASLISÉ EN URGENCE

Chez les patients à risque (voir supra)

  • Envisager une autre méthode d'imagerie n'utilisant pas de produits de contraste à base d'iode.
  • Recourir à une hydratation préventive avant administration du produit de contraste (voir les protocoles ci-dessus dans ‘Examens programmés’).

 

B.2.3. Pendant l'examen

Chez tous les patients        

  • Utiliser un produit de contraste hypo- ou iso-osmolaire.
  • Utiliser la plus petite dose possible de produit de contraste permettant d’obtenir un diagnostic.
  • Pour l'administration intra-artérielle d'un produit de contraste avec exposition rénale de premier passage, conserver soit le rapport dose CM (en gramme I) / DFGe absolu (en ml/min) < 1,1, soit le rapport volume CM (en ml) / DFGe (en ml/min/1,73 m2) < 3,0, avec une concentration de produit de contraste de 350 mgI/ml.

 

B.2.4. Après l'examen

Chez les

patients

à risque          

  • Chez les patients à risque - Poursuivre l'hydratation préventive si nécessaire (voir protocoles ci-dessus)
  • Déterminer le DFGe 48 heures après l'administration du produit de contraste.
  • Si un diagnostic de PC-AKI est posé après 48 heures, surveiller le patient cliniquement pendant au moins 30 jours et déterminer le DFGe à intervalles réguliers ;

Remarque : Aucune prophylaxie pharmacologique (statines, vasodilatateurs rénaux, antagonistes des récepteurs de médiateurs vasoactifs endogènes ou médicaments cytoprotecteurs) n'a démontré une protection constante contre le PC-AKI.

 

B.2.5. Patients atteints de myélome multiple 

  • Les patients atteints de myélome multiple dont la fonction rénale est normale n’ont pas d’augmentation de risque de PC-AKI à condition d'être bien hydratés et d'utiliser des produits de contraste à base d'iode hypo- ou iso-osmolaire.
  • Les patients atteints de myélome multiple ont souvent une fonction rénale réduite, et ces patients ont un risque accru de PC-AKI.
  • Les patients atteints de myélome multiple souffrent souvent d'hypercalcémie, ce qui peut augmenter le risque de néphropathie. La correction de l'hypercalcémie avant l'administration d'un produit de contraste doit être discutée avec l'hématologue.
  • Il n'est pas nécessaire doser la protéinurie de Bence Jones avant l'administration d'un produit de contraste.

B.3. Néphrotoxicité des produits de contraste gadolinés 

EXAMENS IRM

  • Le risque de PC-AKI est très faible lorsque des agents de contraste gadolinés sont utilisés aux doses approuvées.
  • Chez les patients dont la fonction rénale est réduite, consulter les recommandations de l'ESUR sur la FSN, A.3.2.

 

EXAMENS RADIOGRAPHIQUES

  • Les produits de contraste gadolinés ne sont pas approuvés pour les examens radiographiques.
  • Les agents de contraste gadolinés ne doivent pas être utilisés pour les examens radiographiques chez les patients présentant une insuffisance rénale (DFGe < 60 ml/min/1,73 m2).
  • Les agents de contraste gadolinés sont plus néphrotoxiques que les produits de contraste iodés en doses équivalentes d'atténuation des rayons X.

 

B.4. Patients atteints de diabète sucré sous metformine

B.4.1. Produits de contraste iodé 

  1. Patients présentant un DFGe > 30 ml/min/1.73 m2 et aucun signe d'insuffisance rénale aiguë, recevant soit un agent de contraste intraveineux, soit un agent de contraste intra-artériel avec exposition rénale de deuxième passage : continuer de prendre la metformine normalement.
  2. Patients     (a) ayant un DFGe < 30 ml/min/1.73 m2 recevant un agent de contraste intraveineux ou un agent de contraste intra-artériel avec exposition rénale de deuxième passage.

(b) Réception d'un produit de contraste intra-artériel avec exposition rénale de premier passage.

(c) Avec AKI :

Interrompre la metformine dès l'administration de l'agent de contraste. Mesurer le DFGe dans les 48 heures et reprendre la metformine si la fonctiion rénale n'a pas changé de façon significative.

                                        

B.4.2. Agents de contraste gadolinés

Aucune précaution particulière n'est nécessaire lorsque les patients diabétiques sous metformine reçoivent des produits de contraste à base de gadolinium, car le risque de PC-AKI est très faible.

 

B.5. Dialyse et administration d'un produit de contraste

 

Tous les agents de contraste à base iodés ou gadolinés peuvent être éliminés par hémodialyse ou dialyse péritonéale. Toutefois, rien ne prouve que l'hémodialyse protège les patients atteints d'insuffisance rénale contre les néphropathies aiguës post-contraste ou la fibrose néphrogénique systémique.

Chez tous les patients, éviter les surcharges osmotique et liquidienne.

Pour éviter le risque de FSN, se référer au point A.3.2.

 

PATIENTS DIALYSÉS

Patients hémodialysés

Produits de contraste iodé

  • Il n'est pas nécessaire de prévoir l'injection de produit de contraste en fonction de l'horaire prévu de la séance d'hémodialyse.
  • Une séance d'hémodialyse supplémentaire n'est pas nécessaire pour éliminer le produit de contraste.

Produits de contraste gadoliné

  • Il est recommandé de prévoir l'injection de produit de contraste en fonction de l'horaire prévue de la séance d'hémodialyse.
  • Une séance d'hémodialyse supplémentaire est recommandée afin d'éliminer le produit de contraste le plus rapidement possible après l'injection.

Patients sous dialyse péritonéale ambulatoire continue

Produits de contraste iodé

  • L'hémodialyse en vue d'éliminer le produit de contraste n'est pas nécessaire lorsqu'il s'agit de produit de contraste iodé..

Produits de contraste gadoliné

  • La nécessité de l'hémodialyse doit être discutée avec le prescripteur lorsqu'il s'agit de produit gadoliné..

 

 

B.6. Les produits de contraste iodés et gadolinés peuvent-ils être administrés en toute sécurité le même jour pour les examens de routine ?

 

Une pratique efficace peut consister à administrer le même jour des agents de contraste à base d'iode et de gadolinium pour améliorer la tomodensitométrie et l’IRM. Pour réduire tout risque de néphrotoxicité, il est recommandé de suivre les recommandations suivantes :

  1. Patients dont la fonction rénale est normale ou modérément réduite (DFG > 30 ml/min/1,73 m2)
    75 % des agents de contraste à base de gadolinium et d'iode sont excrétés 4 heures après leur administration. Un délai de 4 heures est nécessaire entre les injections d'agents de contraste iodés et gadolinés.
  1. Patients présentant une fonction rénale sévèrement réduite (GFR < 30ml/min/1.73 m2 ou en dialyse).
    Un délai de 7 jours est nécessaire entre les injections d'agents de contraste iodés et gadolinés.

 

Remarque : Les agents de contraste à base de gadolinium atténuent bien les rayons X et peuvent être mal interprétés par TDM lorsqu'ils ont été excrétés dans les voies urinaires. Pour les examens abdominaux, une tomodensitométrie avec contraste doit être effectuée avant une IRM avec contraste. Pour les examens du thorax et du cerveau, on peut d'abord faire une tomodensitométrie ou une IRM.

 

B.7. Quel délai faut-il respecter entre deux injections d'un produit de contraste iodé pour les examens de routine ?

 

  1. Patients présentant une fonction rénale normale ou modérément réduite (DFG > 30 ml/min/1,73 m2).
    75 % de l'agent de contraste à base d'iode est excrété 4 heures après l'administration. Un délai de 4 heures est nécessaire entre les injections d'un produit de contraste à base d'iode.
  1. Patients présentant une fonction rénale sévèrement réduite (DFG < 30 ml/min/1,73 m2).
    Un délai de 48 heures est nécessaire entre les injections d'un produit de contraste à base d'iode.

  2. Patients sous dialyse. S'il reste une fonction rénale résiduelle, il faut attendre au moins 48 heures entre les injections d'un produit de contraste iodé.

 

 

B.8. Quel délai faut-il respecter entre deux injections d'un produit de contraste gadoliné pour les examens de routine ?

 

  1. Patients présentant une fonction rénale normale ou modérément réduite (DFG > 30 ml/min/1,73 m2)
    75 % des agents de contraste gadolinés extracellulaires sont excrétés 4 heures après leur administration. Un délai de 4 heures est nécessaire entre les injections de produit de contraste gadolinés.
  1. Patients présentant une fonction rénale sévèrement réduite (DFG < 30 ml/min/1,73 m2) ou dyalisés.
    Un délai de 7 jours est nécessaire entre les injections de produit gadoliné.

 

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