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D. QUESTIONNAIRES

à remplir par le clinicien prescripteur avant administration de produit de contraste iodé ou gadoliné

 

Questionnaire à remplir par le clinicien prescripteur avant administration de produit de contraste iodé
   Oui Non
1. Antécédents de réactions modérées ou sévères aux produits de contraste iodés         
2. Antécédents d'atopie nécessitant un traitement    
3. Antécédents d'asthme instable    
4. Hyperthyroïdie    
5. Insuffisance cardiaque    
6. Diabète sucré    
7. Antécédents de maladie rénale    
8. Antécédents de chirurgie rénale    
9. Antécédents de protéinurie    
10. Hypertension artérielle     
11. Goutte    
12.

Mesure la récente du débit de filtration glomérulaire estimé ou de la créatininémie

• Valeur.............................................
• Date  ..............................................

 

 

13.

Le patient prend-il actuellement l'un des médicaments suivants

 
  • Metformine

 

 
 
  • Interleukine 2

 

 
 
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens

 

 
 
  • Aminoglucosides

 

 
 
  • ß-bloqueurs

 

 

 

Signature : ______________________________________ Date : ________________________

 

 

  

Questionnaire à compléter par le clinicien prescripteur avant administration de produit de contraste gadoliné

  Oui Non
1. Antécédents de réactions modérées ou sévères à un produit de contraste IRM            
2. Antécédents d'atopie nécessitant un traitement    
3. Antécédents d'asthme instable     
4. Le patient a-t-il une insuffisance rénale terminale (débit de filtration glomérulaire estimé < 30 ml/min/1.73m2) ou le patient est-il hémodialysé?    
5. Le patient a-t-il une insuffisance rénale* (débit de filtration glomérulaire estimé entre 30 et 60 ml/min/1.73 m2)?          

*Seulement en cas d'utilisation de produit de contraste gadoliné à risque élevé.

 

Signature : ______________________________________ Date : ________________________

 

 

 

 

 

 

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