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A. REACTIONS GENERALISEES

A.1. Réactions aigües aux produits de contraste 

A.1.1. Réactions aigües aux produits de contraste iodés

A.1.2. Réactions aigües aux produits de contraste gadolinés

A.1.3. Prise en charge des réactions aigües aux produits de contraste

A.1.4. Documenter une réaction aigüe

A.1.5. Actualisation des protocoles de traitement

A.2. Effets secondaires tardifs

A.3. Effets secondaires très tardifs

A.3.1. Thyrotoxicose

A.3.2. Fibrose Systémique Néphrogénique (NSF) 

 


A. REACTIONS GENERALISEES

 

A.1. Réactions aigües aux produits de contraste

Définition: Il s'agit d'une réaction observée dans l'heure qui suit l'injection du produit de contraste.

 

Des réactions identiques sont observées après injection de produits de contraste iodés ou gadolinés et après injection de produits de contraste ultrasonores. Leur fréquence est la plus élevée après injection de produits de contraste iodés et la plus faible après injection de produits de contraste ultrasonores.

 

Classification

 

Les réactions aigües sont soit des réactions allergie-like, soit des réactions d'hypersensibilité, soit encore des réactions chimiotoxiques. Les réactions allergie-like peuvent être ou ne pas être des réactions allergiques à IgE.

 

 

Réaction allergie-like/

Hypersensibilité

Réaction de chimiotoxicité

Réaction d'intensité faible

Urticaire d'intensité modérée

Démangeaisons d'intensité modérée

 

Nausées, vomissements d'intensité

modérée

Anxiété

Réaction vaso-vagale se résolvant

spontanément

Réaction d'intensité modérée    

Urticaire prononcé

Bronchospasme d'intensité

modérée

(Edéme du visage ou œdème 

laryngé 

Vomissements

Vomissements sévères

Episode vaso-vagal

Réaction sévére

Choc hypotensif

Arrêt respiratoire

Arrêt cardiaque

Arythmie

Convulsions

  

Remarques:

  • Tous les symptômes décrits par les patients dans l'heure qui suit l'injection de produit de contraste ne sont pas des effets secondaires liés aux produits de contraste.
  • L'anxiété des patients peut être source d'une symptomatologie après injection de produit de contraste (c'est l'effet Lalli).
  • Juste après leur mise sur le marché, on note que les effets secondaires liés aux produits de contraste sont sur-rapportés (c'est l'effet Weber).

  

A.1.1. Réactions aigües aux produits de contraste iodés

 

Facteurs de risque des réactions aigües

En rapport avec le patient

Patient ayant des antécédents de:

  • réactions antérieures aigües d'intensité modérée ou sévère (cf classification ci-dessus) à un agent de contraste iodé
  • asthme instable
  • atopie nécessitant un traitement médical

En rapport avec le produit de contraste

  • Produit de contraste ionique de haute osmolalité

Remarques:

  • Concernant l'incidence des réactions aigües, il n'y a pas de différence entre les agents de contraste non-ioniques de basse osmolalité et les agents de contraste non ioniques iso-osmolaires.
  • Concernant l'incidence des réactions aigües, il n'y a pas de différence entre les différents agents de contraste non-ioniques de basse osmolalité.

Pour diminuer le risque d'accident aigu

Chez tous les patients

  • Utiliser un produit de contraste non ionique

 

Chez les patients ayant un risque de réaction (cf facteurs de risque ci-dessus) 

  • Substituer si possible l'examen par un autre examen ne nécessitant pas d'injection de produit de contraste iodé
  • Utiliser un produit de contraste iodé différent de celui ayant entraîné les réactions précédentes
  • Il est possible de proposer une prémédication. La justification clinique de l'efficacité de la prémédication est limitée et la prémédication peut ne pas prévenir une réaction  anaphylactique. Lorsqu'elle est utilisée, une prémédication adaptée repose sur de la prednisolone à la dose de 30 mg (ou bien de la méthylprednisolone à la dose de 32 mg) en prises orales 12 et 2 heures avant l'injection de produit de contraste.
Se préparer à réagir à une réaction aigüe, chez tous les patients
  • Avoir les drogues et le matériel de réanimation disponibles (cf A.1.3.).
  • Garder le patient dans un environment médicalisé pendant les 30 minutes qui suivent l'injection de produit de contraste.
Chauffage des produits de contraste iodés avant injection
  • Semble, d'après les observations cliniques, améliorer le confort du patient.
  • Peut diminuer le taux d'effets secondaires généralisés ; toutefois les données sur le sujet sont peu nombreuses.
  • Est largement considéré comme une bonne pratique.
Administration extravasculaire de produits de contraste iodés
Chaque fois qu'une absorption ou une fuite de produit de contraste iodé dans la circulation générale peut survenir, prendre les mêmes précautions que pour une administration intravasculaire.

 

A.1.2. Réactions secondaires aigües aux produits de contraste gadolinés (produit de contraste non spécifiques d'organe)

 

Remarque:

Le risque de réaction aigûe au gadolinium est moins élevé que celui observé avec les agents de contraste iodés. Toutefois des réactions sévères aux produits de contraste gadolinés peuvent survenir.

 

Facteurs de risque des réactions aigües

En rapport avec le patient

Patient ayant des antécédents de:

  • Réactions aigües au gadolinium, d'intensité modérée ou sévère.
  • Asthme instable.
  • Atopie nécessitant un traitement médical.

Liés au produit de contraste

  • Le risque de réaction n'est pas en rapport avec l'osmolalité de l'agent de contraste : la faiblesse des doses utilisées entraîne une surcharge osmotique très faible.
  • Il n'y a pas de différence dans l'incidence des réactions aigües aux différents agents de contraste gadolinés.

Pour diminuer le risque de réactions aigües

Patients ayant un risque élevé de réaction (cf facteurs de risques ci-dessus) 

  • Substituer si possible l'examen par un autre examen n'imposant pas le recours au Gadolinium.
  • Utiliser un agent gadoliné différent de celui ayant entraîne les réactions précédentes.
  • Il est possible de proposer une prémédication. Il n'y a pas de preuve clinique de l'efficacité de la prémédication limitée et la prémédication peut ne pas prévenir une réaction anaphylactique. Lorsqu'elle est utilisée, une prémédication  adaptée repose sur la prednisolone à la dose de 30 mg (ou bien de la methylprednisolone à la dose de 32 mg) en prises orales 12 et 2 heures avant l'injection de produit de contraste.
Se préparer à réagir à une réaction aigüe, chez tous les patients
  • Avoir les drogues et le matériel de réanimation disponibles (cf A.1.3).
  • Garder le patient dans un environnement médicalisé pendant  les 30 minutes qui suivent l'injection de produit de contraste.

  

A.1.3. Prise en charge des réactions aigües produits de contraste

 

La prise en charge est identique que les effets secondaires aigus soit en rapport avec l'administration de produits de contraste iodés, gadolinés ou ultrasonores.

 

Voici les médicaments et les appareils de première urgence qui doivent être accessibles en salle d'examen 

  • Oxygène
  • Adénaline 1 :1,000
  • Anti histaminique H1 en solution injectable
  • Atropine
  • Inhalateur d'agoniste ß2
  • Solutés intraveineux - sérum physiologique ou solution de Ringer 
  • Médicaments anticonvulsivants (Diazépam)
  • Sphygmanomètre (tensiomètre)
  • Appareil de ventilation ou masque avec embout buccal

Recommendations pour le traitement de 1ère ligne des réactions aigües aux produits de contraste

En cas de réaction aigüe, il faut rechercher les signes ou symptômes suivants:

  • Erythème cutané, urticaire
  • Nausées, vomissements
  • Hypotension artérielle, anomalies du rythme cardiaque
  • Dyspnée, bronchospasme

  

Nausées/Vomissements

Transitoires : traitement symptomatique

Sévères, prolongés : envisager la prescription d'antiémétique

remarque: Des vomissements sévères peuvent apparaitre lors d'un épisode d'anaphylaxie.

 

Urticaire

Par plaques, transitoire : traitement symptomatique, dont mise en observation.

Par plaques, prolongé : envisager un traitement anti histaminique H1 par voie intra musculaire ou intra veineuse. Attention à la survenue possible d'hypotension ou de somnolence.

Etendu :  envisager un traitement anti histaminique H1 par voie intra musculaire ou intra veineuse. Attention à la survenue possible d'hypotension ou de somnolence. Envisager un traitement par Adrénaline 1 :1000, soit 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) par voie intra musculaire chez l'adulte.  Chez les enfants entre 6 et 12 ans la dose est la moitié de celle de l'adulte, et chez les enfants de moins de 6 ans elle est le quart de celle de l'adulte. A renouveler si nécessaire.

Remarque: L'urticaire peut précéder un choc anaphylactique. Le patient doit donc être surveillé très attentivement.

 

Bronchospasme

1.  Oxygénothérapie par masque (6 à 10 l/mn)

2.  Inhalateur d'agoniste ß2 (2 à 3 inhalations profondes)

3.  Adrénaline

3.a. En cas de pression artérielle normale

Par voie intra musculaire : 1 :1000, 0.1 à 0.3 ml (0.1-0.3 mg) Diminuer la dose chez les patients ayant une maladie coronaire et chez les patients âgés

En pédiatrie : 0.01 mg/kg à 0.3 mg au maximum

3.b En cas de diminution de la pression artérielle

Par voie intra musculaire :1 :1000, 0.5 ml (0.5 mg)

En pédiatric : chez les enfants de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire

Chez les patients de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire                                                 

 

Œdème laryngé

1.  Oxygénothérapie par masque (6 à 10 l/mn)
2.

Adrénaline intra musculaire (1 :1000), 0.5 ml (0.5 mg) chez l'adulte, à renouveler si nécessaire 

Chez l'enfant de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire

Chez l'enfant de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire

 

Hypotension

Hypotension isolée

1.

Elever les jambes du patient

2.

Oxygénothérapie par masque (6 à 10 l/mn)

3.

Remplissage intra veineux rapide avec du sérum physiologique ou une solution de lactate de Ringer

4.

Si pas de réponse : Adrénaline : 1 :1000, 0.5 ml (0.5 mg) par voie intra musculaire, à renouveler si nécessaire. Chez les enfants de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire

Chez les enfants de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire

 

Réaction vagale (hypotension et bradycardie)

1.

Elever les jambes du patient

2.

Oxygénothérap0ie par masque (6 à 10 l/mn)

3.

Atropine intra veineuse à la dose de  0.6 à 1 mg, à renouveler si nécessaire après 3 à 5 minutes, jusqu'à 3 mg au total (0.04 mg/kg) chez l'adulte. Chez les patients pédiatriques, administrer par voie intra veineuse 0.02 mg/kg (au maximum 0.6 mg par dose), à répéter si nécessaire jusqu'à 2 mg au total.

4.

Remplissage intra veineux rapide, par du sérum salé ou une solution de lactates de Ringer.

 

 

Réaction anaphylactique généralisée

1.

Appeler l'équipe de réanimation

2.

Aspirer les voies aériennes si nécessaire

3.

Elever à la verticale les jambes du patient en cas d'hypotension

4.

Oxygénothérapie par masque (6-10 l/mn)

5.

Chez l'adulte : injection intra musculaire d'adrénaline (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg), à renouveler si nécessaire. Chez les patients pédiatriques : de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire. Pour l'enfant de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie  intra musculaire

6.

Remplissage intra veineux (sérum salé, solution de lactates de Ringer)

7.

Bloqueur H1, c'est à dire diphenhydramine 25-50 mg par voie intra veineuse

 

A.1.4. Documenter une réaction aigüe

  • Les réactions secondaires aigües doivent être documentées correctement dans le dossier médical de chaque patient, afin que les précautions qui s'imposent puissent être prises avant tout nouvel examen.
  • Toutes les réactions ayant nécessité un traitement médical doivent être documentées.
  • Il n'est pas nécessaire de documenter la survenue de symptômes minimes après injection de produit de contraste. Ces symptômes peuvent être sans relation avec le produit de contraste et être dus à anxiété du patient ou à sa maladie. Le fait de documenter de tels symptômes mineurs risque de faire renoncer ultérieurement à des examens avec injection, pourtant importants au plan clinique.
  • Documenter complètement une réaction aigüe implique (a) de mesurer le taux sanguin de tryptase de préférence immédiatement et 2 heures après la réaction , et (b) de faire des tests cutanés un mois après la réaction afin de vérifier qu'il s'agit bien d'une allergie vraie au produit de contraste inccriminé et étudier la réactivité croisée à d'autres agents.

 

A.1.5. Actualisation des protocols de traitement

Les radiologues et leur personnel doivent passer en revue les protocoles de traitement réguliérement (par exemple tous les 12 mois), afin que chacun puisse jouer son rôle efficacement. La connaissance, la formation et la préparation sont cruciaux pour garantir un traitement approprié et efficace lors de la survenue d'un évènement indésirable du à un produit de.

 

A.2. Effets secondaires tardifs

 

Définition:

Il s'agit de réaction observée de une heure à une semaine après l'injection de produit de contraste iodé intra vasculaire.

Réactions:

Les réactions cutanées observées sont similaires aux éruptions liées à d'autres médicaments. Rashs avec maculo papules, érythème, œdème et prurit sont les plus fréquemment observés. La plupart des réactions cutanées ont une intensité faible à modérée.

 

De nombreux symptômes retardés (nausées, vomissements, céphalées, douleurs musculo-squelettiques, fiévre) ont été décrits après injection de produit de contraste, mais beaucoup ne sont pas imputables au produit de contraste.

Facteurs de risqué de reactions cutanée:

  • Antécédent de réaction secondaire tardive à un produit de contraste.
  • Traitement par Interleukine-2.
  • Utilisation de dimères non ioniques.

Conduite à tenir:

Traitement symptomatique avec prise en charge semblable à celle des autres réactions cutanées aux médicaments, c'est-à-dire : antihistaminiques, corticostéroides en applications locale et émollients.

Recommendations:

Informer les patients qui ont des antécédents de réaction aux produits de contraste ou qui sont sous interleukine 2 qu'une réaction cutanée tardive peut apparaître et qu'ils doivent contacter un médecin en cas de problème.

 

Les tests cutanés par patch  ou tests intradermiques à lecture retardée peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic de réaction cutanée tardive au produit de contraste et pour étudier la réactivité croisée à d'autres produits.

 

Pour réduire le risque de récidive, utiliser un produit de contraste différent de celui qui a provoqué la réaction cutanée initiale. Eviter les agents de contraste qui ont une réactivité croisée aux tests cutanés.

 

Aucune prophylaxie medicamenteuse n'est en règle recommandée.  

 

Remarque : Aucune réaction cutanée tardive du type de celles décrites avec les produits de contrate iodés n'a été observée avec les produits gadolinés ni avec les produits de contraste ultrasonores.

 

A.3. Effets secondaires très tardifs

 

Définition : Il s'agit d'une réaction qui survient plus d'une semaine après l'injection de produit de contraste.

 

TYPE DE REACTION

Produit de contraste iodé 

Thyrotoxicose

Produit gadolinié

Fibrose néphrogénique systémique

 

A.3.1. Thyrotoxicose

THYROTOXICOSE

Patients à risque

  • Patients qui ont une maladie de Graves non traitée
  • Patients ayant un goitre multi nodulaire et une thyroïde « autonome », particulièrement s’ils sont âgés ou vivent dans une région où le régime alimentaire est pauvre en iode.

Patient sans risque identifié

Patients ayant une fonction thyroïdienne normale.

Recommendations

  • Des produits de contraste iodés ne doivent pas être administrés aux patients ayant une hyperthyroïde avérée.
  • Chez les patients suspects d'être à risque de thyrotoxicose, des dosages de TSH peuvent être utiles.
  • Chez certains patients considérés comme à haut risque, un traitement prophylactique peut être prescrit par un endocrinologue.
  • Les patients à risque doivent bénéficier, après l'injection de produit de contraste iodé, d'un suivi rapproché par un endocrinologue.
  • Les produits de contraste intraveineux cholangiographiques ne doivent pas être administrés aux patients à risque.

 

A.3.2. Fibrose néphrogénique systémique

 

Le diagnostic de fibrose néphrogénique systémique (NSF) ne doit être porté que lorsque les critéres cliniques du Yale NSF Registry et histopathologiques (J Am Acad Dermatol 2011; 65: 1095-1106) sont réunis. Le lien entre fibrose néphrogénique systémique (NSF) et l'administration de produit de contraste gadoliné a été identifié en 2006.

SIGNES CLINIQUES DE LA FIBROSE NÉPHROGÉNIQUE SYSTÉMIQUE 

Délai de survenue

  • Depuis le jour de l'exposition au produit de contraste jusqu'à 2-3 mois.
  • Parfois plusieurs années après l'exposition.

Signes de début

  • Douleurs, prurit, augmentation de volume et érythème.
  • L'atteinte débute en général au niveau des jambes.

Phase évoluée

  • Epaississement fibreux de la peau et des tissus sous cutanés.
  • Fibrose atteignant divers organes, par exemple les muscles, le diaphragme, le cœur, le foie, les poumons.

Phase terminale

  • Contractures au niveau des jambes.
  • Cachexie.
  • Décès observé chez certains patients.

PATIENTS

 

Patients à risque élevé 

  • Patients insuffisants rénaux de stade 4 ou 5 (débit de filtration glomérulaire DFG <30 ml/mn).
  • Patients dialysés.
  • Patients ayant une insuffisance rénale aiguë.

Patients à risque faible

  • Patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 3 (DFG entre 30 et 59 ml/mn).

Patients sans risque identifié

  • Patients ayant une fonction rénale stable, avec un DFG  >60 ml/mn).

Mesure de la fonction rénale

Voir B.1.

AGENTS DE CONTRASTE

Classification stratifiée en fonction du risque (établie sur des données biologiques) et Recommendations

Risque élevé de fibrose néphrogénique systémique

 

  • Agents de contraste

Gadodiamide (Omniscan®)

Ligand: Chélate linéaire non-ionique (DTPA-BMA)

Gadopentetate dimeglumine (Magnevist® et génériques)

Ligand: Chélate linéaire ionique (DTPA)

Gadoversetamide (Optimark®)

Ligand: Chélate linéaire non-ionique (DTPA-BMEA)

 

  • Recommendations

Ces agents de contraste sont CONTRE INDIQUES chez

  • les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (DFG <30 ml/mn), y compris les patients dialysés
  • les patients ayant une insuffisance rénale aiguë
  • les femmes enceintes
  • les nouveaux-nés.

 

Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 3 (DFG compris entre 30 et 60 ml/mn) et chez les enfantsw de moins d'un an. Un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.

Femmes allaitantes : interrompre l'allaitement pendant 24 heures et jeter le lait.

La mesure du taux de créatininémie (ou du débit de filtration glomérulaire estimé) et un examen clinique avant injection sont obligatoires.

Ces agents ne doivent jamais être administrés à une dose supérieure à 0.1 mmol/kg.

Les agents de contraste à risque élevé doivent être rangés séparemment des agents à risque intermédiaire ou faible afin d'éviter l'utilisation par erreur d'un agent à haut risque chez un patient dont la fonction rénale est altérée.

Risque intermédiaire et risque faible de fibrose systématique néphrogénique

 

  • Agents de contraste
  • Risque intermédiaire de fibrose systémique néphrogénique

Gadobenate dimeglumine (Multihance®)

Ligand: Chélate linéaire ionique (BOPTA)

Point particulier : Il s'agit d'un produit de contraste extracellulaire et hépato-spécifique avec une liaison à l'albumine de 2 à 3%. L'élimination du produit chez l'homme est à 4% hépatique.

Gadofosveset trisodium (Vasovist®, Ablavar®)   

Ligand: Chélate linéaire ionique (DTPA-DPCP)

Point particulier : Il s'agit d'un agent de contraste de type « blood pool » ayant une affinité pour l'albumine supérieure à 90% ; l'élimination du produit est à 5% biliaire. Sa demi-vie est 12 fois plus longue que celle des autres agents de contraste gadolinés (18 h versus 1 h 30, respectivement).

Gadoxetate disodium (Primovist®, Eovist®)

Ligand: Chélate linéaire ionique (EOB-DTPA)

Point particulier : Il s'agit d'un agent de contraste gadoliné spécifique d'organes ayant un taux de liaison protéique de 10% et dont l'excrétion est à 50% assurée par les hépatocytes.

 

  • Risque faible de fibrose systématique néphrogénique

Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)

Ligand: Chélate cyclique non-ionique (BT-DO3A)

Gadoterate meglumine (Dotarem®, Magnescope®)

Ligand: Chélate cyclique ionique (DOTA)

Gadoteridol (Prohance®)

Ligand: Chélate cyclique non-ionique (HP-DO3A)

 

  • Recommendations

Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (DFG inférieur à 30 ml/min). Un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.

Femmes enceintes : Ces agents peuvent être utilisés en cas d'indication formelle (information diagnostique essentielle).

Femmes allaitantes : Jeter le lait maternel pendant les 24 heures qui suivent l'administration du produit de contraste n'est pas nécessaire. Toutefois la patiente peut en discuter avec son médecin.

La mesure de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire estimé) n'est pas obligatoire.

Patients ayant une fibrose systémique néphrogénique

 

Les produits de contraste gadolinés ne doivent être utilisés qu'en cas døindication vitale; chez ces patients, seuls des produits à risque intermédiaire ou faible doivent être utilisés.

Recommendations pour tous les patients

Ne jamais refuser d'IRM avec injection à un patient pour lequel l'indication est justifiée au plan clinique.

Chez tous les patients, utiliser la plus petite dose de produit de contraste nécessaire pour obtenir le diagnostic.

Il faut toujours noter dans le dossier du patient le nom et la dose de produit de contraste utilisé.

Cas incertains : Lorsque deux agents de contraste gadolinés différents ont été injectés, il est impossible de déterminer avec certitude quel agent a entraîné le développement de la fibrose systémique néphrogenique et cette éventualité est décrite sous le terme de << cas incertain >>.

Cas certains : Le patient n'a jamais été exposé à plus d'un agent de contraste.

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