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B. REAZIONI AVVERSE RENALI

B. REAZIONI AVVERSE RENALI (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO, CIN)

B.1. Misurazione della Funzionalità Renale 

B.2. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi di Contrasto a base di Iodio

B.2.1. All'Arrivo della Richiesta

B.2.2. Prima dell'Esame

B.2.3. Al Momento dell'Esame

B.2.4. Dopo l'Esame

B.2.5. Pazienti con Mieloma Multiplo

B.3. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

B.4. Pazienti che assumono Metformina

B.4.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

B.4.2. Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

B.5. Dialisi e Somministrazione di Mezzi di Contrasto

 


 

B. REAZIONI AVVERSE RENALI (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO, CIN)

 

Definizionela nefropatia da mezzo di contrasto (CIN)) è una condizione in cui il deterioramento della funzionalità renale si manifesta entro 3 giorni dalla somministrazione endovascolare del mezzo di contrasto in assenza di una causa alternativa. Un aumento della creatinina sierica maggiore del 25% o di 44 µmol/l (0.5 mf/dl) è indicativo di CIN.

 

B.1. Misurazione della Funzionalità Renale

 

  • NLa funzionalità renale è valutata nel modo migliore con il volume di filtrazione glomerulare (GFR), calcolato dalla clearance dell'inulina o con metodi isotopici, ma queste valutazioni non sono proponibili per un uso routinario prima della somministrazione del mezzo di contrasto.

  • La creatininemia non è un indcatore ideale della funzionalità renale e può far sfuggire una funzionalità renale compromessa.

  • Il volume di filtrazione glomerulare stimato (eGFR), calcolato dalla creatininemia, è il modo migliore per stimare la funzione renale prima della somministrazione del mezzo di contrasto.

  • La formula CKD-EPI da il valore di eGFR più accurato:

eGFR = 141 x min(SCr/k,1)a x max(SCr/k,1)-1.209 x 0.993età x [1.018 se donna] x [1.159 se nero]

Dove SCr è la creatininemia (mg/dL), k è 0.7 per le donne e 0.9 per gli uomini, a è -0.329 per le donne e -0.411 per gli uomini, min indica il minimo di SCr/k o 1, e max indica il massimo di SCr/k o 1. Se la creatininemia è misurata in µmol/l, il valore di creatinina ottenuto va diviso per 88.

 

 

B.2. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi di Contrasto a base di Iodio

 

FATTORI DI RISCHIO PER NEFROPATIA INODTTA DA MEZZO DI CONTRASTO

Dipendenti dal paziente

  • eGFR <60 ml/min/1.73 m2 prima della somministrazione intra-arteriosa del mezzo di contrasto
  • eGFR <45 ml/min/1.73 m2 prima della somministrazione enodvenosa del mezzo di contrasto
  • In particolare in associazione a
    • Nefropatia diabetica
    • Disidratazione
    • Scompenso cardiaco congestizio (NYHA 3-4) e bassa frazione di eiezione del ventricolo sinistro
    • Recente infarto del miocardio (<24 h)
    • Uso di contropulsatore aortico
    • Ipotensione periprocedurale
    • Basso ematocrito
    • Età >70 anni
    • Contemporanea assunzione di farmaci nefrotossici 
    • Insufficienza renale acuta nota o sospetta

Dipendenti dal mezzo di contrasto

  • Somministrazione intra-arteriosa del mezzo di contrasto
  • Mezzi di contrasto ad alta osmolarità
  • Dosaggi elevati di mezzo di contrasto
  • Multipli esami con mezzo di contrasto in pochi giorni

 

 

B.2.1. All'Arrivo della Richiesta

 

ESAME IN ELEZIONE

IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO CHE RICHIEDONO UNA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ RENALE

  • Pazienti con eGFR <60 ml/min/1.73 m2 già noto
  • Pazienti nei quali il mezzo di contrasto sarà iniettato per via arteriosa
  • Età >70 anni
  • Pazienti che presentano una storia clinica di:
    • Nefropatia
    • Interventi chirurgici a carico dei reni
    • Proteinuria
    • Diabete mellito
    • Ipertensione
    • Gotta
    • Recente assunziione di farmaci nefrotossici

 

 

 

Misurare eGFR (o la creatinina sierica) entro i 7 giorni prima della somministrazione del mezzo di contrasto.

 

ESAME IN EMERGENZA

Se possibile, identificare i pazienti a rischio (vedi sopra):

  • Qualora sia possibile rimandare l'esame senza arrecare danno al paziente, misurare il eGFR. 
  • Se ciò non è fattibile, seguire il protocollo del paziente con eGFR <60 ml/min/1.73 m2 per i  pazienti esaminati per via arteriosa e del paziente con eGFR <45 ml/min/1.73 m2 per quelli esaminati per via venosa, compatibilmente con le condizioni cliniche.

 

B.2.2. Prima dell'Esame

ESAME IN ELEZIONE

Pazienti a rischio (vedi sopra)

  • Considerare un'indagine diagnostica alternativa, che non necessiti dell'utilizzo di mezzi di contrasto a base di iodio.
  • Discutere con il medico curante l'opportunità di sospendere farmaci nefrotossici.
  • Iniziare l'espansione di volume. Un corretto protocollo è la somministrazione per via endovenosa di soluzione salina isotonica, 1.0-1.5 ml/kg di peso corporeo per ora, per almeno 6 ore prima e dopo il mezzo di contrasto. Un protocollo alternativo è la somministrazione per via endovenosa di bicarbonato di sodio (154 mEq/l in destrosio al 5%): 3 ml/kg/h per 1 ora prima della somministrazione del mezzo di contrasto e 1 ml/kg/h per 6 ore dopo.

ESAME IN EMERGENZA

Pazienti a rischio (vedi sopra)

  • Considerare un'indagine diagnostica alternativa, che non necessita dell'utilizzo di mezzi di contrasto a base di iodio.
  • Iniziare l'espansione di volume al iù presto, prima della somministrazione del mezzo di contrasto (vedi esame in elezione).

 

B.2.3. Durante l'Esame

Pazienti a rischio (vedi sopra)

  • Scegliere mezzi di contrasto a bassa osmolarità o isoosmolari.
  • Utilizzare il dosaggio minimo di mezzo di contrasto necessario per ottenere un risultato diagnostico.

Pazienti non a rischio

  • Utilizzare il dosaggio minimo di mezzo di contrasto necessario per ottenere un risultato diagnostico.

B.2.4. Dopo l'Esame

Pazienti a rischio 

  • Continuare l'espansione di volume.
  • Valutare il eGFR 48-72 h dopo l'esame contrastografico.

 

Nota: Nessuna profilassi farcacologica (con l'utilizzo di vasodilatatori renali, antagonisti recettoriali di mediatori vasoattivi endogeni, farmaci citoprotettivi) si è rivelata utile nell'offrire una protezione valida nei confronti della nefropatia indotta dai mezzi di contrasto.

 

 

B.2.5. Pazienti con Mieloma Multiplo

 

  • I pazienti con mieloma multiplo con funzionalità renale normale non sono a rischio di CIN se sono ben idratati e se sono usati mezzi di contrasto a base di iodio a bassa osmolarità o isoosmolari.
  • I pazienti con mieloma multiplo hanno spesso una funzionalità renale ridotta, e questi pazienti sono a rischio di CIN.

 

 

B.3. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi de Contrasto a base di Gadolinio

 

RISONANZA MAGNETICA

  • Il rischio di nefrotossicità è molto basso quando si somministrano dosaggi approvati di mezzi di contrasto a base di gadolinio.
  • In pazienti con funzionalità renale ridotta, far riferimento alle linee guida ESUR sulla fibrosi sistemica nefrogenica (A.3.2.).

ESAMI RADIOGRAFICI

  • I mezzi di contrasto a base di gadolinio non dovrebbero essere utilizzati negli esami radiografici in pazienti con insufficienza renale.
  • I mezzi di contrasto a base di gadolinio sono più nefrotosssici dei mezzi di contrasto a base di iodio a dosi che determinano una attenuazione equivalente dei raggi X.

 

 

B.4. Pazienti in terapia con Metformina

 

B.4.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

 

1) Pazienti con eGFR ? 60 ml/min/1.73 m2 (CKD 1 e 2) possono continuare ad assumere metformina normalmente.

 

2) Pazienti con eGFR 30-59 ml/min/1.73 m2 (CKD 3)

a) Pazienti con eGFR ? 45ml/min/1.73 m2 in cui il mezzo di contrasto viene somministrato per via venosa possono continuare ad assumere metformina normalmente. 

b) Pazienti nei quali il mezzo di contrasto viene somministrato per via arteriosa e pazienti con eGFR tra 30 e 44 ml/min/1.73 m2 nei quali il mezzo di contrasto viene somministrato per via venosa, devono interrompere l'assunzione di metformina 48 ore prima dell'esame contrastografico e riprenderla 48 ore dopo se la funzionalità renale non si è deteriorata.

 

3) Pazienti con eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 (CKD 4 e 5), o con patologie intercorrenti che determinano una riduzione della funzionalità epatica o ipossia. La metformina è controindicata e dev'essere evitata la somministrazione di mezzi di contrasto a base di iodio.

 

4) In emergenza. La metformina non deve essere assunta dal momento della somministrazione del mezzo di contrasto. Dopo l'esame, il paziente dev'essere monitorato per eventuali sintomi di acidosi lattica. La metformina va somministrata nuovamente 48 ore dopo l'esame contrastogracico se la creatininemia/il eGFR è immodificato rispetto ai valori pre-procedura.

                                           

B.4.2. Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

Non sono necessarie precauzioni particolari se mezzi di contrasto a base di gadolinio sono somministrati a pazienti diabetici in terapia con metformina.

 

 

B.5. Dialisi e Somministrazione di Mezzi de Contrasto

Tutti i mezzi di contrasto, a base di iodio e a base di gadolinio, possono essere eliminati dal circolo sanguigno attraverso l'emodialisi o la dialisi peritoneale. Ciò nonostante, non vi sono evidenze che l'emodialisi abbia un'azione protettiva nei confronti della nefropatia indotta da mezzi di contrasto o della NSF nei pazienti con insufficienza renale.

In tutti i pazienti va evitato il sovraccarico osmotico e di liquidi. Per evitare il rischio di NSF far riferimento alla sezione A.3.2.

 

PAZIENTI IN DIALISI

Emodialisi

Mezzi di contrasto a base di iodio

  • Non è necessario coordinare il momento dell' iniezione del mezzo di contrasto e dell'emodialisi.
  • Non è necessario sottoporre il paziente ad una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto.

Mezzi di contrasto a base di gadolinio

  • Si raccomanda il coordinamento tra il momento della iniezione del mezzo di contrasto e quello della seduta di emodialisi.
  • Si raccomanda una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto quanto più rapidamente possibile dopo la sua iniezione.

Dialisi peritoneale continua ambulatoriale

Mezzi di contrasto a base di iodio

  • Non è necessaria una seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto.

Mezzi di contrasto a base di gadolinio

  • La necessità di una seduta di emodialisi va discussa con il medico curante.

 

Kontraststofinduceret nefropati (Contrast induced nephropathy (CIN)) er en tilstand, hvor der er et fald i nyrefunktionen inden for 3 dage efter intravaskulær indgift af kontraststof i mangel af anden ætiologi, som årsag til faldet i nyrefunktionen. En stigning i serum kreatinin med mere end 25 % eller 44 µmol/l tyder på CIN.

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