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D. QUESTIONARI

che vanno compilati dal medico curante per esami con mezzi di contrasto a base di iodio o a base di gadolinio.

 

Questionario per mezzi di contrasto a base di iodio, da compilare da parte del medico curante.
   Si No
1. Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi de contrasto a base di iodio         
2. Storia di atopia che richiede un trattamento medico    
3. Storia di asma instabile    
4. Ipertiroidismo    
5. Scompenso cardiaco    
6. Diabete mellito    
7. Storia di patologia renale    
8. Precedente intervento chirurgico renale    
9. Storia di proteinuria    
10. Ipertensione    
11. Gotta    
12.

Creatininemia più recente:

• Valore.............................................
• Data ..............................................

 

 

13.

Il paziente è attualmente in trattamento con uno dei seguenti farmaci

 
  • Metformina

 

 
 
  • Interleuchina 2

 

 
 
  • FANS

 

 
 
  • Aminoglycosidi

 

 
 
  • ß-bloccanti

 

 

 

Compilato da ______________________________________ Data ________________________

 

 

  

Questionario per mezzi di contrasto a base di gadoliniio, da compilare da parte del medico curante.

  Si No
1. Storia clinica di rreazioni avverse moderate o severe a mezzi de contrasto a base di gadoliniio            
2. Storia di atopia che richiede un trattamento medico    
3. Storia di asma instabile     
4. Il paziente è affetto da insufficienza renale in stadio terminale (eGFR <30 ml/min/1.73m2) oppure è in dialisi    
5. Il paziente ha una funzionalità renale ridotta* (eGFR tra 30 e 60 ml/min/1.73 m2)          

*Solo se si utilizzano mezzi di contrasto ad alto rischio.

 

Compilato da ______________________________________ Data ________________________

 

 

 

 

 

 

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