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A. REACCIONES ADVERSAS GENERALES

A.1. REACCIONES ADVERSAS GENERALES 

A.1.1. Reacciones adversas agudas a medios de contraste yodados

A.1.2. Reacciones adversas agudas a medios de contraste basados en gadolinio 

A.1.3. Manejo de reacciones adversas agudas

A.1.4. Registro de reacciones adversas agudas

A.1.5. Revisión de protocolos de tratamiento

A.2. Reacciones adversas tardías

A.3. Reacciones adversas muy tardías

A.3.1. Tirotoxicosis

A.3.2. Fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) 

 


A. REACCIONES ADVERSAS GENERALES

 

A.1. Reacciones adversas generales

Definición: Reacción adversa que ocurre en el plazo de 1 hora desde la administración intravascular de un medio de contraste.

 

Las mismas reacciones adversas agudas pueden ocurrir tras la administración de medios de contraste yodados, basados en gadolinio o para ecografía. La mayor incidencia se da con el uso de contrastes yodados y la mínima con el de contrastes ecográficos.

 

Clasificación

 

Las reacciones agudas pueden ser de tipo alérgico, por hipersensibilidad o por quimiotoxicidad. Las reacciones de tipo alérgico pueden ser auténticas alergias mediadas por IgE.  

 

 

Tipo

alérgico/Hipersensibilidad

Quimiotoxicidad

Leve

Urticaria leve

Prurito leve

Eritema

Náuseas, vómitos leves

Escalofríos, sensación de calor

Ansiedad

Reacción vasovagal de 

resolución espontánea

 

Moderada    

Urticaria notable

Broncoespasmo leve

Edema facial/laríngeo  

Vómitos 

Vómitos graves

Síncope vasovagal

Grave

Shock hipotensivo

Parada respiratoria

Parada cardíaca

Arritmia

Convulsión

  

Nota:

  • No toda la sintomatología presentada por los pacientes durante la primera hora tras la administración de un medio de contraste es debida a las reacciones adversas agudas a este contraste.
  • La ansiedad del paciente puede provocar la aparición de síntomas tras la administración de un medio de contraste (Efecto Lalli).
  • Tras el inicio de utilización de un nuevo medio de contraste, los efectos adversos de este tienden a sobreinformarse (Efecto Weber).

 

 

 

A.1.1. Reacciones adversas agudas a medios de contraste yodados

 

Factores de riesgo para reacciones agudas

Relacionados con el paciente

Paciente con historia de:

  • Reacción aguda previa moderada o severa (ver clasificación previa) a un medio de contraste yodado.
  • Asma no controlada.
  • Alergia que requiera tratamiento médico.

Relacionados con el medio de contraste

  • Contraste iónico de alta osmolalidad.

Nota:

  • No existe diferencia entre la incidencia de reacciones agudas entre los contrastes no iónicos de baja osmolaridad y los no iónicos isoosmolares.
  • No existe diferencia en la incidencia de efectos agudos adversos entre los contrastes no iónicos de baja osmolaridad.

Para reducir el riesgo de reacción aguda

Para todos los pacientes

  • Utilizar medios de contraste no iónicos.

 

Para pacientes con riesgo aumentado de reacción (ver factores de riesgo más arriba) 

  • Considerar un estudio alternativo que no requiera la administración de un contraste yodado.
  • Utilizar un contraste yodado distinto de aquel frente al cual el paciente presentó la reacción previa.
  • Valorar el uso de premedicación. La evidencia clínica sobre la efectividad de la premedicación es limitada y su uso puede no impedir la aparición de anafilaxia. Si se utiliza, un régimen adecuado de premedicación es prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) vía oral, administrada 12 y 2 horas antes de la inyección del medio de contraste.
ESTÉ PREPARADO FRENTE A UNA REACCIÓN AGUDA EN CUALQUIER PACIENTE
  • Tenga el material y fármacos para reanimación disponibles para un uso rápido (véase A.1.3.).
  • Mantenga al paciente en un entorno sanitario durante 30 minutos tras la inyección del medio de contraste.
CALENTAMIENTO DE MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS ANTES DE SU ADMINISTRACIÓN
  • La observación clínica sugiere que mejora la comodidad del paciente.
  • Podría reducir la tasa general de efectos adversos, aunque los datos son limitados.
  • Se considera generalmente como la mejor opción.
ADMINISTRACIÓN EXTRAVASCULAR DE MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
  • Tome las mismas precauciones que para la administración intravascular cuando exista la posibilidad de absorción o paso al torrente circulatorio.

 

A.1.2. Reacciones adversas agudas a medios de contraste basados en gadolinio (no órgano específicos)

 

Nota:

El riesgo de reacción aguda a un medio de contraste basado en gadolinio es menor que para un agente de contraste yodado. No obstante, pueden ocurrir reacciones graves frente a medios de contraste basados en gadolinio

 

Factores de riesgo para reacctiones agudas

Relacionados con el paciente

Paciente con historia de:

  • Reacción aguda previa moderada o grave a un medio de contraste basado en gadolinio.
  • Asma no controlada.
  • Alergia que requiera tratamiento médico.

Relacionados con el medio de contraste

  • El riesgo de reacción no se relaciona con la osmolalidad del medio de contraste; la baja dosis utilizada aporta una carga osmolar muy baja.
  • No existe diferencia en la incidencia de efectos agudos adversos entre los medios de contraste extracelulares basados en gadolinio.

Para reducir el riesgo de reacción aguda

Para pacientes con riesgo aumentado de reacción (ver factores de riesgo más arriba)

  • Considerar un estudio alternativo que no requiera la administración de medio de contraste basado en gadolinio.
  • Utilizar un medio de contraste basado en gadolinio distinto de aquel frente al cual el paciente presentó reacción previa.
  • Valorar el uso de premedicación. No existe evidencia clínica sobre la efectividad de la premedicación y su uso puede no impedir la aparición de anafilaxia. Si se utiliza, un régimen adecuado de premedicación es prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) vía oral, administrada 12 y 2 horas antes de la inyección del medio de contraste.
ESTÉ PREPARADO FRENTE A UNA REACCIÓN AGUDA EN CUALQUIER PACIENTE
  • Tenga el material y fármacos para reanimación disponibles para un uso rápido (véase A.1.3).
  • Mantenga al paciente en un entorno sanitario durante 30 minutos tras la inyección del medio de contraste.

 

 

 

A.1.3. Manejo de reacciones adversas agudas

 

Las indicaciones de actuación son idénticas para las reacciones adversas agudas tras los medios de contraste yodados, los basados en gadolinio o para los de uso ecográfico.

 

Fármacos de emergencia de primera línea e instrumental que debería encontrarse en la sala de exploración

  • Oxígeno
  • Adrenalina 1:1.000
  • Antihistamínico H1 – inyectable
  • Atropina
  • Inhalador dosificador ß2-agonista
  • Fluidos I.V. - solución salina normal o solución de Ringer 
  • Fármacos anticonvulsivantes (diazepam)
  • Esfigmomanómetro
  • Respirador bucal de una sola vía

Guía simplificada para el tratamiento de primera línea de las reacciones agudas a los medios de contraste

Ante la presencia de una reacción adversa aguda, compruébese la aparición de:

  • Eritema cutáneo, urticaria.
  • Náuseas, vómitos.
  • Hipotensión arterial, alteraciones de la frecuencia cardíaca.
  • Disnea, brocoespasmo.

 

 

Náuseas/Vómitos

Transitorios: Tratamiento de soporte.

Graves, prolongados: Valorar el uso de fármacos antieméticos adecuados.

Nota: Durante la anafilaxia pueden aparecer vómitos graves.

 

Urticaria

Extensa y transitoria: Tratamiento de soporte, incluyendo observación.

Extensa y prolongada: Valorar el uso apropiado de fármacos antihistamínicos H1, por vía intramuscular o intravenosa. Pueden provocar somnolencia y/o hipotensión.

Generalizada: Deben administrarse los fármacos antihistamínicos H1 más apropiados, por vía intramuscular o intravenosa. Pueden provocar somnolencia y/o hipotensión. Valorar administrar adrenalina 1:1.000, entre 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) por vía intramuscular en adultos; 50% de la dosis adulta a pacientes pediátricos de entre 6 y 12 años de edad; y 25% de la dosis adulta a pacientes pediátricos menores de 6 años de edad. Repetir si es necesario.

Nota: La urticaria puede preceder a la anafilaxia, por lo que los pacientes afectos deben ser vigilados estrechamente.

 

Broncoespasmo

1.  Oxígeno en mascarilla (6-10 l/min).

2.  Inhalador con dosificador ß-2-agonista (2-3 inhalaciones profundas).

3.  Adrenalina:

3.a. Presión arterial normal

Intramuscular: 1:1.000; 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) [usar dosis menores en pacientes ancianos o con enfermedad arterial coronaria]. 

En pacientes pediátricos: 50% de la dosis adulta a pacientes pediátricos de entre 6 y 12 años de edad, y 25% de la dosis adulta a pacientes de menos de 6 años de edad. Repetir si es necesario .

3.b Presión arterial baja

Intramuscular: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg)

En pacientes pediátricos: 6-12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular; y para los menores de 6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular. 

                                                 

 

Edema laríngeo

1.  Oxígeno en mascarilla (6-10 l/min).
2.

Adrenalina intramuscular (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) en adultos. Repetir si es necesario.

 

En pacientes pediátricos entre 6-12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular.

En menores de 6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular 

 

Hipotensión

Hipotensión aislada

1.

Elevar las piernas del paciente.

2.

Oxígeno en mascarilla (6-10 l/min).

3.

Fluidos intravenosos: solución salina normal o solución de Ringer a flujo rápido.

4.

Ante ausencia de respuesta: Adrenalina: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg) por vía intramuscular. Repetir si es necesario. 

 

En pacientes pediátricos entre 6-12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular.

En menores de 6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular.

 

Reacción vagal (hipotensión y bradicardia)

1.

Elevar las piernas del paciente.

2.

Oxígeno en mascarilla (6-10 l/min).

3.

Atropina 0,6-1,0 mg por vía intravenosa. Repetir si es necesario tras 3-5 minutos hasta un total máximo de 3 mg (0,04 mg/kg) en adultos.

En pacientes pediátricos administrar 0,02 mg/kg por vía intravenosa (tope máximo de 0,6 mg por dosis), repetir si es necesario hasta un total máximo de 2 mg.

4.

Fluidos intravenosos: Solución salina normal o solución de Ringer a flujo rápido.

 

 

Reacción anafiláctica generalizada

1.

Llamar al equipo de resucitación.

2.

Aspiración de la vía aérea si es necesario.

3.

Elevar las piernas del paciente si está hipotenso.

4.

Oxígeno en mascarilla (6-10 l/min).

5.

Adrenalina intramuscular (1:1,000), 0,5 ml (0,5 mg) en adultos. Repetir si es necesario.

En pacientes pediátricos: 6-12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular

En menores de 6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular.

6.

Fluidos intravenosos (solución salina normal o solución de Ringer).

7.

Bloqueante H1, por ejemplo difenhidramina, 25-50 mg por vía intravenosa.

 

A.1.4. Registro de reacciones adversas agudas

  • Las reacciones adversas agudas deben quedar convenientemente documentadas en la historia clínica del paciente, para así permitir que antes de futuros exámenes se tomen las medidas apropiadas.
  • Todas las reacciones que requieran tratamiento médico deben quedar registradas.
  • La sintomatología leve aparecida tras la administración de medios de contraste que no requiera tratamiento no debe registrarse. Puede ser debida a ansiedad o no tener ninguna relación con el medio de contraste. Si esta sintomatología menor se registrara, en un futuro puede al paciente serle denegada una exploración radiológica con contraste clínicamente importante.
  • La documentación completa de las reacciones agudas de tipo alérgico incluye: (a) la determinación de triptasa sérica, preferiblemente de forma inmediata y tras 2 horas de la reacción; y (b) un test cutáneo un mes después de la reacción para confirmar la existencia de una reacción alérgica real y la presencia de reactividad cruzada a otros medios de contraste.

 

A.1.5. Revisión de los protocolos de tratamiento

  • Los radiólogos y el resto del personal deben revisar los protocolos de tratamiento regularmente (p.ej., cada 12 meses), para que puedan cumplir su papel de manera eficiente. Este conocimiento, entrenamiento y preparación son cruciales para garantizar un tratamiento apropiado y efectivo en caso de evento adverso relacionado con medios de contraste.

 

A.2. Reacciones adversas tardías

 

Definición:

Una reacción adversa tardía a un medio de contraste yodado se define como una reacción que ocurre entre 1 hora y 1 semana tras su administración intravascular.

Reacciones:

 

Reacciones cutáneas similares a las producidas por otros fármacos. Las más comunes son erupciones maculopapulares, eritema, hinchazón y prurito. La mayoría de las reacciones cutáneas son entre leves y moderadas, y autolimitadas.

 

 

Se han descrito diversos síntomas tardíos (náuseas, vómitos, cefalea, dolor musculoesquelético, fiebre) tras la administración de medios de contraste, pero muchos no están relacionados con su administración.

Factores de riesgo para reacciones cutáneas:

  • Reacción adversa tardía previa a medio de contraste.
  • Tratamiento con interleukina-2.
  • Uso de dímeros no iónicos.

Manejo:

Sintomático. Similar al tratamiento de otras reacciones cutáneas inducidas por fármacos (antihistamínicos, esteroides tópicos y emolientes).

 

Recomendaciones:

Los pacientes que hayan sufrido una reacción previa a medios de contraste o estén en tratamiento con interleukina-2 deben ser advertidos de que pueden sufrir una reacción cutánea tardía y deben consultar a su médico si esto ocurriera.

 

 

 

Los tests epicutáneos e intradérmicos de lectura diferida pueden ser útiles para confirmar una reacción cutánea tardía a medios de contraste y para estudiar los patrones de reactividad cruzada con otros agentes.

 

 

 

Para reducir el riesgo de nuevas reacciones, utilizar un medio de contraste distinto al que provocó la primera reacción y evitar los contrastes que hayan mostrado reactividad cruzada en las pruebas cutáneas.

 

 

La profilaxis farmacológica no está recomendada de forma general. 

 

Nota: Tras la administración de medios de contraste ecográficos o basados en gadolinio no se han descrito reacciones cutáneas tardías del tipo que pueden ocurrir tras la administración de medios de contraste yodados.

 

A.3. Reacciones adversas muy tardías

 

Definición: Reacción adversa que ocurre más de una semana después de la administración intravascular de un medio de contraste.

 

TIPO DE REACCIÓN

Medio de contraste yodado

Tirotoxicosis

Medio de contraste basado en gadolinio

Fibrosis sistémica nefrogénica

 

A.3.1. Tirotoxicosis

TIROTOXICOSIS

Pacientes en riesgo

  • Pacientes con enfermedad de Graves no tratada.
  • Pacientes con bocio multinodular y autonomía tiroidea, especialmente si son ancianos y/o viven en un área de deficiencia dietética de yodo.

Pacientes sin riesgo

Pacientes con función tiroidea normal.

Recomendaciones

  • No doben administrarse medios de contraste yodados a pacientes con hipertiroidismo manifiesto.
  • En pacientes sospechosos de estar en riesgo de tirotoxicosis, puede ser útil la determinación sérica de TSH.
  • En pacientes seleccionados por su alto riesgo, un endocrinólogo puede prescribir un tratamiento profiláctico.
  • Los pacientes de riesgo deben ser controlados estrechamente por un endocrinólogo tras la administración de un medio de contraste yodado.
  • Los medios de contraste yodados colangiográficos intravenosos no deben utilizarse en pacientes de riesgo.

 

A.3.2. Fibrosis sistémica nefrogénica

 

El diagnóstico de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) sólo debe hacerse si se cumplen los criterios clínicos e histopatológicos del Yale NSF Registry (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-1106). La relación entre FSN y los medios de contraste basados en gadolinio se reconoció en 2006.

CARACTERÍSITICAS CLÍNICAS DE FSN

Debut

  • Durante los primeros 2-3 meses tras la exposición.
  • En ocasiones hasta años después.

Cambios precoces

  • Dolor, prurito, edema y eritema.
  • Generalmente se inicia en las piernas.

Cambios tardíos

  • Engrosamiento de la piel y tejido subcutáneo - textura leñosa y placas marronáceas.
  • Fibrosis de órganos internos, como músculos, diafragma, corazón, hígado, pulmones.

Resultado final

  • Contracturas en los miembros.
  • Caquxia.
  • Puede ocasionar la muerte.

PACIENTES

 

En mayor riesgo

  • Pacientes afectos de insuficiencia renal crónica (IRC) en estadiios 4 y 5 (Tasa de Filtrado Glomerular, TFG < 30 ml/min).
  • Pacientes en diálisis.
  • Pacientes afectos de insuficiencia renal aguda.

En menor riesgo

  • Pacientes afectos de IRC estadio 3 (TFG 30-59 ml/min).

Sin riesgo de FSN

  • Pacientes con TFG estable  ? 60 ml/min).

Medición de función renal

Véase apartado B.1.

MEDIOS DE CONTRASTE

Clasificación de riesgo (basada en datos de laboratorio) y Recomendaciones

Mayor riesgo de FSN

 

  • Medios de contraste

Gadodiamida (Omniscan®)

Ligando: Quelato lineal no iónico (DTPA-BMA)

Gadopentetato de dimeglumina (Magnevist® y productos genéricos)

Ligando: Quelato lineal iónico (DTPA)

Gadoversetamida (Optimark®)

Ligando: Quelato lineal no iónico (DTPA-BMEA)

 

  • Recomendaciones

 

Estos contrastes están CONTRAINDICADOS en:

 

 • Pacientes afectos de IRC en estadios 4 y 5 (TFG < 30ml/min), incluyendo aquellos sometidos a diálisis.

 

• Pacientes afectos de insuficiencia renal aguda.

 

• Mujeres gestantes

 

• Neonatos 

 

Estos contrastes deben usarse con PRECAUCIÓN en pacientes afectos de IRC estadio 3 (TFG 30-59 ml/min) y en niños menores de 1 año de edad. Deben espaciarse 2 administraciones en, al menos, 7 días.

Mujeres lactantes: suspender la lactancia durante 24 horas y desechar la leche.

La determinación de creatinina sérica y la valoración clínica del paciente antes de la administración son obligatorias.

Estos contrastes no deben administrarse a dosis mayores de 0,1 mmol/Kg por examen en ningún paciente.

Los contrastes de alto riesgo deben almacenarse separadamente de aquellos de riesgo bajo e intermedio para evitar el riesgo de uso en pacientes con función renal alterada.

Riesgo intermedio y bajo de FSN

 

  • Medios de contraste
  • Riesgo intermedio de FSN

Gadobenato de dimeglumina (Multihance®)

Ligando: Quelato lineal iónico (BOPTA)

Característica especial: Es un agente extracelular y hepatoespecífico con una unión a albúmina de 2-3%. En humanos ~4% se excreta por vía hepática.

Gadofosveset trisódico (Vasovist®, Ablavar®)   

Ligando: Quelato lineal iónico (DTPA-DPCP)

Característica especial: Es un agente de distribución intravascular con afinidad por la albúmina (>90%); 5% se excreta por vía biliar. Su semivida es 12 veces mayor que la de cualquier otro medio de contraste basado en gadolinio (18 horas frente a 1½ horas, respectivamente).

Gadoxetato de disodio (Primovist®, Eovist®)

Ligando: Quelato lineal iónico (EOB-DTPA)

Característica especial: Se trata de un medio de contraste basado en gadoliniio, órgano específico, con un 10% de unión a proteínas y una excreción biliar del 50%.

 

  • Riesgo bajo de FSN

Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)

Ligando: Quelato cíclico no iónico (BT-DO3A)

Gadoterato de meglumina (Dotarem®, Magnescope®)

Ligando: Quelato cíclico iónico (DOTA)

Gadoteridol (Prohance®)

Ligando: Quelato cíclico no iónico (HP-DO3A)

 

  • Recomendaciones

 

Estos agentes deben usarse con PRECAUCIÓN en pacientes afectos de IRC en estadios 4 y 5 (TFG <30 ml/min). Deben espaciarse 2 administraciones en, al menos, 7 días.

 

Mujeres gestantes: Puede utilizarse en caso de necesidad para obtener información diagnóstica esencial.

 

 

 

Mujeres lactantes: No se considera necesario desechar la leche de las 24 horas siguientes a la administración del medio de contraste, pero la paciente puede comentarlo con su médico si desea hacerlo.

 

 

La medición analítica de la función renal (TFGe) no es obligatoria.

Pacientes afectos de FSN

 

Los medios de contraste basados en gadolinio sólo deben utilizarse si la indicación de la exploración es vital, y en ese caso, sólo deben emplearse contrastes de riesgo intermedio o bajo.

Recomendación para todos los pacientes

 

Nunca denegar una exploración clínicamente bien indicada mediante RM con contraste a un paciente.

 

Usar en todos los pacientes la menor cantidad de medio de contraste necesaria para obtener un resultado diagnóstico.

 

Registrar siempre en la historia clínica del paciente el nombre y la dosis del medio de contraste utilizado.

 

Casos con factores de confusión: Cuando se han administrado 2 medios de contraste diferentes basados en gadolinio, es imposible determinar con certeza qué agente provocó el desarrollo de la FSN y la situación se describe como ”con factores de confusión”.

Casos sin factores de confusión: El paciente nunca ha estado expuesto a más de un medio de contraste basado en gadolinio.

 

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