A. ALLGEMEINE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN
A.1. Akute unerwünschte Wirkungen
A.1.1. Akute unerwünschte Wirkungen jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel
A.1.2. Maßnahmen bei akuten unerwünschten Wirkungen
A.1.2.1. Seien Sie bei jedem Patienten auf eine akute Wirkung vorbereitet
A.1.2.3. Nach einer moderaten oder schweren akuten unerwünschten Reaktion
A.1.2.4. Überprüfung der Behandlungsprotokolle
A.1.3. Aufwärmen jodhaltiger Kontrastmittel vor Gebrauch
A.1.4. Extravaskuläre Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln
A.1.5. Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln beim nüchternen Patienten
A.2. Späte unerwünschte Wirkungen
A.3. Sehr späte unerwünschte Wirkungen
A.3.1. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf jodhaltige Kontrastmittel: Thyreotoxikose
Terminologie: Kontrastmittel und Röntgenkontrastmittel
Bei einem Kontrastmittel handelt es sich um eine Substanz, welche unabhängig von der Modalität den Bildkontrast verändert. Dieser allgemein gehaltene Begriff kann sowohl für Röntgen-, MRT- als auch Ultraschall-Kontrastmittel verwendet werden.
Unter Röntgenkontrastmittel versteht man eine Substanz, die den Kontrast in Röntgenbildern ändert, indem sie die Transmission des Röntgenstrahls moduliert. Dieser Begriff sollte deswegen nur im Zusammenhang mit Kontrastmitteln verwendet werden, die beim Röntgen eingesetzt werden, z.B. jodhaltigen Kontrastmitteln, Barium, Luft oder Kohlendioxid.
A. ALLGEMEINE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN
A.1. Akute unerwünschte Wirkungen
Definition: Eine Nebenwirkung, die innerhalb von einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auftritt.
Nach Gabe jodhaltiger und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel sowie nach Gabe von Ultraschall-Kontrastmitteln werden die gleichen unerwünschten Wirkungen beobachtet. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten derartiger unerwünschter Wirkungen ist nach jodhaltigen Kontrastmitteln am größten und nach Ultraschall- Kontrastmitteln am geringsten.
Einteilung
Akute unerwünschte Wirkungen sind entweder Allergie-ähnlich, Hypersensitivitätsreaktionen oder chemotoxische Reaktionen. Die allergieartigen Reaktionen können, müssen aber nicht, einer echten IgE-vermittelten Allergie entsprechen.
Hypersensitivität/ Allergieartig |
Grad (Ring und Messmer Klassifikation) |
Chemotoxisch | |
Mild
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Leichte Urtikaria Leichter Juckreiz Erythem
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Grad 1 Grad 1 Grad 1
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Übelkeit/geringes Erbrechen Wärme-/Kältgefühl Angstgefühl Selbstlimitierende vasovagale Reaktion
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Moderat
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Deutlich sichtbare Urtikaria Leichter Bronchospasmus Gesichts- / Larynxödem
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Grad 1 Grad 2 Grad 2
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Vasovagale Reaktion
|
Schwer
|
Hypotensiver Schock Atemstillstand Herzstillstand |
Grad 3 Grad 4 Grad 4 |
Arrhytmien Zerebraler Krampanfall
|
Merke:
- Anfänglich milde Symptome können in schwere Reaktionen übergehen.
- Nicht alle Symptome, die innerhalb einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auftreten, sind unerwünschte Wirkungen auf das Kontrastmittel.
- Die Angst des Patienten kann Symptome nach Kontrastmittelgabe hervorrufen (Lalli-Effekt).
- Nach Einführung eines neuen Kontrastmittels wird tendenziell häufiger über unerwünschte Wirkungen berichtet (Weber-Effekt).
A.1.1. Akute unerwünschte Wirkungen jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel
Merke: Retrospektive Studien zur Inzidenz akuter unerwünschter Wirkungen tendieren dazu, diese nur unzureichend zu erfassen und sind daher in ihrer Aussagekraft limitiert.
Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen |
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Von Patientenseite |
In der Anamnese aufgetretene:
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Von Kontrastmittelseite |
a) jodhaltig:
b) gadoliniumhaltig:
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So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel reduzieren |
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Für alle Patienten |
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Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe Risikofaktoren) |
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Seien Sie auf eine akute Wirkung vorbereitet | |
Für alle Patienten |
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A.1.2. Maßnahmen bei akuten unerwünschten Wirkungen
Die einzuleitenden Maßnahmen bei akuten Nebenwirkungen sind identisch bezüglich der Gabe jodhaltiger und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel sowie nach Gabe von Ultraschall-Kontrastmitteln.
A.1.2.1. Seien Sie bei jedem Patienten auf eine akute Wirkung vorbereitet
Medikamente und Instrumente der ersten Wahl, die für einen Notfall im Untersuchungsraum bereitgehalten werden sollten:
Sauerstoff |
Adrenalin 1:1.000 |
H1-Antihistaminikum zur Injektion |
Atropin |
?2-Agonist Dosier-Inhalator |
Infusionsflüssigkeiten - Kochsalz- oder Ringerlösung |
Antikonvulsive Medikamente (Diazepam) |
Blutdruckmessgerät |
Beatmungsmaske |
- Reanimationsausrüstung sollte in der Abteilung vorhanden sein.
- Die Telefonnummern des krankenhauseigenen Reanimationsteams sollten im Untersuchungsraum ausgelegt sein.
- Materialien zur Blutentnahme zur Bestimmung von Tryptase und Histamin griffbereit halten.
- Patienten sollten nach einer Kontrastmittelgabe für 30 min medizinsch qualifiziert überwacht werden.
A.1.2.2. Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akuter unerwünschter Wirkungen für alle Kontrastmittel
Tritt eine akute unerwünschte Wirkung auf, sollte nach folgenden Zeichen geschaut werden:
- Hauterythem, Urtikaria (Patienten zur Inspektion des gesamten Köpers ausziehen).
- Übelkeit, Erbrechen.
- Blutdruckabfall, Pulsunregelmäßigkeiten.
- Atemnot, Bronchospasmus (zur Verifizierung der Diagnose ist eine Auskultation unerlässlich).
Übelkeit/Erbrechen
Vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen.
Heftig, anhaltend: Geeignete Antiemetika erwägen.
Merke: Bei Anaphylaxie kann heftiges Erbrechen auftreten.
Urtikaria
Vereinzelt, vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen einschließlich Überwachung.
Vereinzelt, anhaltend oder generalisiert oder Angioödem: Adäquate intramuskuläre oder intravenöse Gabe eines H1-Antihistaminkum erwägen. Benommenheit und/oder Hypotonie können auftreten. Nach Antihistaminikagabe sollte das Führen von Fahrzeugen sowie das Bedienen von Maschinen aus versicherungsrechtlichen Gründen vermieden werden.
Bronchospasmus
- Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
- ?-2-Agonist Dosier-Inhalator (2-3 tiefe Inhalationen).
- Adrenalin.
Bei normalem Blutdruck:
Intramuskulär: 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) [bei KHK und älteren Patienten eine geringere Dosis wählen].
Bei pädiatrischen Patienten: zwischen 6-12 Jahren 50% der Dosis eines Erwachsenen und bei pädiatrischen Patienten unter 6 Jahren 25% der Dosis eines Erwachsenen. Bei Bedarf wiederholen.
Bei niedrigem Blutdruck:
intramuskulär: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg),
Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.
< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.
Larynxödem
- Sauerstoffmaske (6 – 10 l/min).
- Adrenalin (1:1.000) intramuskulär: Erwachsene 0,5 ml (0,5 mg). Bei Bedarf wiederholen.
Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.
< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.
Hypotonie
Alleinige Hypotonie
- Beine des Patienten hochlagern.
- Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
- Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlösung, bis zu 2 Litern.
- Bei Nichtansprechen: Adrenalin 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulär, falls nötig wiederholen.
Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.
< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.
Vagale Reaktion (Hypotonie und Bradykardie)
- Beine des Patienten hochlagern.
- Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
- Atropin 0,6-1,0 mg intravenös, bei Bedarf nach 3-5 Minuten wiederholen, maximale Gesamtdosis 3 mg (0,04 mg/kg) bei Erwachsenen. Bei pädiatrischen Patienten 0,02 mg/kg intravenös (max. 0,6 mg pro Injektion), bei Bedarf wiederholen bis maximal 2 mg Gesamtdosis.
- Infusion von Flüssigkeit: Zügig Infusion von Kochsalz oder Ringerlösung, bis zu 2 Litern.
- Falls der Patient nicht auf diese Behandlung ansprechen sollte, sind Maßnahmen wie bei einer Anaphylaxie zu ergreifen.
Generalisierte anaphylaktoide Reaktion
- Reanimationsteam verständigen.
- Falls erforderlich Atemwege absaugen.
- Bei Hypotonie Beine des Patienten hochlagern.
- Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
-
Adrenalin1:1000, 0,5ml(0,5mg) intramuskulär bei Erwachsenen, falls nötig wiederholen.
Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär
< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.
- Infusion von Flüssigkeit (z.B. Kochsalz
,Ringerlösung), bis zu 2 Litern. - H1-Blocker, z.B. Diphenhydramin 25-50 mg intravenös.
A.1.2.3. Nach einer moderaten oder schweren akuten unerwünschten Reaktion
Allergietest durchführen
- 1 und 2 Stunden nach Kontrastmittelgabe sollte eine Blutentnahme zur Bestimmung von Histamin und Tryptase erfolgen, und falls sich der Patient noch im Krankenhaus aufhält auch nach 24 Stunden.
- Innerhalb von 6 Monaten nach der Reaktion Überweisung an einen Spezialisten für Allergologie zur Durchführung eines Hauttestes. Prick- und Intradermaltests sollten zum Ausschluss einer tatsächlichen Kontrastmittelallergie und zur Kreuzreaktion mit anderen Kontrastmitteln verwendet werden.
- Ein Vorschlag für ein geeignetes Überweisungsschreiben zur allergologischen Vorstellung findet sich in Kapitel D dieser Leitlinie.
Dokumentation unerwünschter Reaktion
- Vermerk des Kontrastmittelnamens und der –dosierung sowie der Art der Reaktion und der ergriffenen Maßnahmen in der Patientenakte.
- Dokumentation der o.g. Informationen im klinikinternen Register für unerwünschte Reaktionen
- Wenn die Reaktion schwerwiegend oder ungewöhnlich ist, sollte diese der nationalen Behörde für Pharmakovigilanz gemeldet werden.
A.1.2.4. Überprüfung der Behandlingsprotokolle
Radiologen und ihr Team sollten die Behandlungsprotokolle regelmäßig (z.B. alle 12 Monate) besprechen, damit im Ernstfall jede Maßnahme schnell und sicher durchgeführt werden kann. Fachwissen, Übung und Vorbereitung sind wichtige Voraussetzungen, um unerwünschte Wirkungen von Kontrastmitteln sicher und effektiv zu behandeln.
A.1.3. Aufwärmen jodhaltiger Kontrastmittel vor Gebrauch
- Klinische Beobachtungen zeigen, dass dies für den Patienten angenehmer zu sein scheint.
- Durch Reduktion der Viskosität könnte sich das Risiko einer Kontrastmittelextravasation verringern.
- Kann die Häufigkeit allgemeiner unerwünschter Wirkungen reduzieren, auch wenn dazu nur wenige Daten vorliegen.
A.1.4. Extravaskuläre Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln
Besteht die Gefahr (Möglichkeit?) von Eindringen in den Blutkreislauf durch Absorption oder eine Gefäßschädigung, gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei intravaskulärer Gabe.
A.1.5. Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln beim nüchternen Patienten
Die Empfehlung, dass Patienten vor intravenöser Kontrastmittelgabe nüchtern sein sollten, stammt aus der Zeit als hoch-osmolare jodhaltige Kontrastmittel verabreicht wurden, welche häufig zu Erbrechen führten. Eine Nahrungskarenz ist vor Applikation von niedrig-osmolaren nicht-ionischen jodhaltigen Kontrastmitteln oder von galiniumhaltigen Kontrastmitteln nicht erforderlich.
A.2. SPÄTE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN
Definition |
Eine späte unerwünschte Wirkung auf intravaskulär verabreichtes jodhaltiges Kontrastmittel liegt definitionsgemäß vor, wenn die Reaktion eine Stunde bis eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt. |
Reaktionen |
Hautreaktionen, die ähnlich aussehen wie von anderen Medikamenten verursachte Ausschläge. Makulopapulöses Exanthem, Erythem Schwellung und Juckreiz sind am häufigsten. Die meisten Hautreaktionen sind nur gering bis moderat ausgeprägt und selbst-limitierend. Es sind eine Reihe von Spätsymptomen nach Kontrastmittelgabe beschrieben (z.B. Übelkeit, Erbrechen, muskuloskelettale Schmerzen, Fieber), viele von ihnen sind aber nicht durch das Kontrastmittel verursacht. |
Risikofaktoren für Hautreaktionen |
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Behandlung |
Symptomatisch und wie bei Hautreaktionen die durch andere Medikamente verursacht wurden, z.B. Antihistaminika, topische Steroide und Emulsionen.
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Empfehlungen |
Patienten, die schon einmal eine Kontrastmittelreaktion hatten oder mit Interleukin-2 therapiert werden, sollten informiert werden, dass Spätreaktionen an der Haut möglich sind und beim Auftreten ein Arzt aufgesucht werden sollte. Epi- und Intrakutantests können dabei helfen, eine späte Hautreaktion auf Kontrastmittel zu bestätigen und Kreuzreaktionen mit anderen Kontrastmitteln aufzudecken. Um ein erneutes Auftreten zu verhindern, sollte ein anderes Kontrastmittel gewählt werden als jenes, welches erstmalig eine unerwünschte Wirkung ausgelöst hat. Substanzen, die eine Kreuzreaktion im Hauttest gezeigt haben, sollten vermiede werden. Eine medikamentöse Prophylaxe wird im Allgemeinen nicht empfohlen. |
Merke: Späte Hautreaktionen, wie sie nach jodhaltigen Kontrastmitteln auftreten können, sind bisher nach Anwendung von gadoliniumhaltigen und Ultraschall-Kontrastmitteln nicht beschrieben worden.
A.3. SEHR SPÄTE UNERWÜNSCHTEN WIRKUNGEN
Definition: Eine unerwünschte Wirkung, die für gewöhnlich frühestens eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt.
Reaktionstyp |
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Jodhaltige Kontrastmittel |
Thyreotoxikose |
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel |
Nephrogene Systemische Fibrose |
A.3.1. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf jodhaltige Kontrastmittel: Thyreotoxikose
Risikopatienten |
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Keine Risikopatienten |
Normale Schilddrüsenfunktion.
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Empfehlungen |
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A.3.2. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf gadoliniumhaltige Kontrastmittel: Nephrogene Systemische Fibrose
Diagnose |
Die Diagnose Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) sollte nur gestellt werden, wenn die klinischen und histopathologischen Kriterien des Yale NSF Registers zutreffen (J Am Acad Dermatol 2011; 65: 1095-1106). En möglicher Zusammenhang zwischen einer Nephrogenen Systemischen Fibrose und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln wurde 2006 hergestellt. |
Klinisches Erscheinungsbild
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Beginn: Vom Tag der Kontrastmittelgabe bis 2-3 Monate danach. Manchmal auch erst Jahre nach der Exposition. |
Erste Symptome: Schmerzen, Juckreiz, Schwellung und Erythem. Normalerweise an den Beinen beginnend. |
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Spätere Symptome: Fibrotisch verdickte Haut und subkutanes Gewebe. Fibrosierung innerer Organe, z.B. Muskulatur, Zwerchfell, Herz, Leber, Lungen, können ebenfalls auftreten. |
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Eine ausgeprägte Beteiligung innerer Organe kann zum Tode führen. |
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RISIKOFAKTOREN |
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Von Patientenseite |
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Von Kontrastmittelseite |
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Geschätzte Inzidenz von Patienten mit schwerem Nierenversagen |
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GADOLINIUMHALTIGE KONTRASTMITTEL Risiko-Einteilung (basierend auf Laborwerten) und Empfehlungen |
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Höchstes NSF-Risiko |
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Kontrastmittel |
Gadodiamid (Omniscan®) Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMA) Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist®) Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA) Gadoversetamid (Optimark®) Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMEA)
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Empfehlungen |
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Mittleres NSF-Risiko |
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Kontrastmittel
Empfehlungen |
Gadobenat-Dimeglumin (Multihance®) Ligand: Ionisches lineares Chelat (BOPTA) Gadoxetat Dinatriumsalz (Primovist®, Eovist®) Ligand: Ionisches lineares Chelat (EOB-DTPA)
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Niedriges NSF-Risiko |
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Kontrastmittel
Empfehlungen |
Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®) Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (BT-DO3A) Gadoterat-Meglumin (Dotarem®, Magnescope® und Generika) Ligand: Ionisches zyklishces Chelat (DOTA) Gadoteridol (Prohance®) Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (HP-DO3A)
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Empfehlungen für alle Patienten |
Niemals einem Patienten eine medizinisch notwendige MRT-Untersuchung vorenthalten. Immer die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht. Immer Name und Dosierung des verwendeten Kontrastmittels in der Patientenakte vermerken. |