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A. ALLGEMEINE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN

A.1. Akute unerwünschte Wirkungen

A.1.1. Akute unerwünschte Wirkungen jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel

A.1.2. Maßnahmen bei akuten unerwünschten Wirkungen

A.1.2.1. Seien Sie bei jedem Patienten auf eine akute Wirkung vorbereitet

A.1.2.2. Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akute unerwünschter Wirkungen für alle Kontrastmittel

A.1.2.3. Nach einer moderaten oder schweren akuten unerwünschten Reaktion

A.1.2.4. Überprüfung der Behandlungsprotokolle

A.1.3. Aufwärmen jodhaltiger Kontrastmittel vor Gebrauch

A.1.4. Extravaskuläre Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln

A.1.5. Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln beim nüchternen Patienten

A.2. Späte unerwünschte Wirkungen

A.3. Sehr späte unerwünschte Wirkungen

A.3.1. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf jodhaltige Kontrastmittel: Thyreotoxikose

A.3.2. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf gadoliniumhaltige Kontrastmittel: Nephrogene Systemische Fibrose


Terminologie: Kontrastmittel und Röntgenkontrastmittel

Bei einem Kontrastmittel handelt es sich um eine Substanz, welche unabhängig von der Modalität den Bildkontrast verändert. Dieser allgemein gehaltene Begriff kann sowohl für Röntgen-, MRT- als auch Ultraschall-Kontrastmittel verwendet werden.

Unter Röntgenkontrastmittel versteht man eine Substanz, die den Kontrast in Röntgenbildern ändert, indem sie die Transmission des Röntgenstrahls moduliert. Dieser Begriff sollte deswegen nur im Zusammenhang mit Kontrastmitteln verwendet werden, die beim Röntgen eingesetzt werden, z.B. jodhaltigen Kontrastmitteln, Barium, Luft oder Kohlendioxid.

A. ALLGEMEINE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN

A.1. Akute unerwünschte Wirkungen

Definition: Eine Nebenwirkung, die innerhalb von einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auftritt.

Nach Gabe jodhaltiger und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel sowie nach Gabe von Ultraschall-Kontrastmitteln werden die gleichen unerwünschten Wirkungen beobachtet. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten derartiger unerwünschter Wirkungen ist nach jodhaltigen Kontrastmitteln am größten und nach Ultraschall- Kontrastmitteln am geringsten.

Einteilung

Akute unerwünschte Wirkungen sind entweder Allergie-ähnlich, Hypersensitivitätsreaktionen oder chemotoxische Reaktionen. Die allergieartigen Reaktionen können, müssen aber nicht, einer echten IgE-vermittelten Allergie entsprechen.

Hypersensitivität/

Allergieartig

Grad

(Ring und Messmer

Klassifikation)

Chemotoxisch

Mild

Leichte Urtikaria

Leichter Juckreiz

Erythem

Grad 1

Grad 1

Grad 1

Übelkeit/geringes Erbrechen

Wärme-/Kältgefühl

Angstgefühl

Selbstlimitierende vasovagale Reaktion

Moderat

Deutlich sichtbare Urtikaria

Leichter Bronchospasmus

Gesichts- / Larynxödem

Grad 1

Grad 2

Grad 2

Vasovagale Reaktion

Schwer

Hypotensiver Schock

Atemstillstand

Herzstillstand

Grad 3

Grad 4

Grad 4

Arrhytmien

Zerebraler Krampanfall

Merke:

  • Anfänglich milde Symptome können in schwere Reaktionen übergehen.
  • Nicht alle Symptome, die innerhalb einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auftreten, sind unerwünschte Wirkungen auf das Kontrastmittel.
  • Die Angst des Patienten kann Symptome nach Kontrastmittelgabe hervorrufen (Lalli-Effekt).
  • Nach Einführung eines neuen Kontrastmittels wird tendenziell häufiger über unerwünschte Wirkungen berichtet (Weber-Effekt).

A.1.1. Akute unerwünschte Wirkungen jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel

Merke: Retrospektive Studien zur Inzidenz akuter unerwünschter Wirkungen tendieren dazu, diese nur unzureichend zu erfassen und sind daher in ihrer Aussagekraft limitiert.

Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen

Von Patientenseite

In der Anamnese aufgetretene:

  • Moderate oder schwere akute unerwünschte Wirkungen (siehe Einteilung oben) auf jod- oder gadoliniumhaltige Kontrastmittel.
  • Instabiles Asthma.
  • Behandlungsbedürftige Allergien.

Von Kontrastmittelseite

a) jodhaltig:

  • Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel.
  • Die Inzidenz akuter Reaktionen bei nicht-ionishcen niedrig-osmolaren und nicht-ionischen iso-osmolaren Kontrastmitteln ist vergleichbar.
  • Es gibt keine unterschiedliche Inzidenz akuter unerwünschter Wirkungen in der Gruppe der nicht-ionischen niedrig-osmolaren Kontrastmitteln.

b) gadoliniumhaltig:

  • Das Nebenwirkungsrisiko hängt nicht von der Osmolalität des Kontrastmittels ab: Die verwendeten Dosierungen sind so niedrig, dass die osmolare Ladung sehr gering ist.
  • Es gibt keine unterschiedliche Inzidenz akuter unerwünschter Wirkungen in der Gruppe der gadoliniumhaltigen, extrazellulären Kontrastmittel.

So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel reduzieren

Für alle Patienten

  • Verwendung nicht-ionischer Kontrastmittel.

Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe Risikofaktoren)

  • Alternative Verfahren diskutieren, bei denen kein jodhaltiges Kontrastmittel angewendet wird.
  • Einsatz eines anderen alternativen jodhaltigen Kontrastmittels, falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein Kontrastmittel entwickelt hat.
  • Eine Prämedikation ist nicht nötig, da die klinische Evidenz für die Wirksamkeit einer Prämedikation limitiert ist.
Seien Sie auf eine akute Wirkung vorbereitet

Für alle Patienten

  • Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall (siehe A.1.2.1.).
  • Ûberwachung des Patienten in der Radiologie für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe.

A.1.2. Maßnahmen bei akuten unerwünschten Wirkungen

Die einzuleitenden Maßnahmen bei akuten Nebenwirkungen sind identisch bezüglich der Gabe jodhaltiger und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel sowie nach Gabe von Ultraschall-Kontrastmitteln.

A.1.2.1. Seien Sie bei jedem Patienten auf eine akute Wirkung vorbereitet

Medikamente und Instrumente der ersten Wahl, die für einen Notfall im Untersuchungsraum bereitgehalten werden sollten:

Sauerstoff
Adrenalin 1:1.000
H1-Antihistaminikum zur Injektion
Atropin
β2-Agonist Dosier-Inhalator
Infusionsflüssigkeiten - Kochsalz- oder Ringerlösung
Antikonvulsive Medikamente (Diazepam)
Blutdruckmessgerät
Beatmungsmaske

  • Reanimationsausrüstung sollte in der Abteilung vorhanden sein.
  • Die Telefonnummern des krankenhauseigenen Reanimationsteams sollten im Untersuchungsraum ausgelegt sein.
  • Materialien zur Blutentnahme zur Bestimmung von Tryptase und Histamin griffbereit halten.
  • Patienten sollten nach einer Kontrastmittelgabe für 30 min medizinsch qualifiziert überwacht werden.

A.1.2.2. Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akuter unerwünschter Wirkungen für alle Kontrastmittel

Tritt eine akute unerwünschte Wirkung auf, sollte nach folgenden Zeichen geschaut werden:

  • Hauterythem, Urtikaria (Patienten zur Inspektion des gesamten Köpers ausziehen).
  • Übelkeit, Erbrechen.
  • Blutdruckabfall, Pulsunregelmäßigkeiten.
  • Atemnot, Bronchospasmus (zur Verifizierung der Diagnose ist eine Auskultation unerlässlich).

Übelkeit/Erbrechen

Vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen.

Heftig, anhaltend: Geeignete Antiemetika erwägen.

Merke: Bei Anaphylaxie kann heftiges Erbrechen auftreten.

Urtikaria

Vereinzelt, vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen einschließlich Überwachung.

Vereinzelt, anhaltend oder generalisiert oder Angioödem: Adäquate intramuskuläre oder intravenöse Gabe eines H1-Antihistaminkum erwägen. Benommenheit und/oder Hypotonie können auftreten. Nach Antihistaminikagabe sollte das Führen von Fahrzeugen sowie das Bedienen von Maschinen aus versicherungsrechtlichen Gründen vermieden werden.

Bronchospasmus

  1. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
  2. β-2-Agonist Dosier-Inhalator (2-3 tiefe Inhalationen).
  3. Adrenalin.

Bei normalem Blutdruck:

Intramuskulär: 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) [bei KHK und älteren Patienten eine geringere Dosis wählen].

Bei pädiatrischen Patienten: zwischen 6-12 Jahren 50% der Dosis eines Erwachsenen und bei pädiatrischen Patienten unter 6 Jahren 25% der Dosis eines Erwachsenen. Bei Bedarf wiederholen.

Bei niedrigem Blutdruck:

intramuskulär: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg),

Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.

< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.

Larynxödem

  1. Sauerstoffmaske (6 – 10 l/min).
  2. Adrenalin (1:1.000) intramuskulär: Erwachsene 0,5 ml (0,5 mg). Bei Bedarf wiederholen.

Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.

< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.

Hypotonie

Alleinige Hypotonie

  1. Beine des Patienten hochlagern.
  2. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
  3. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz- oder Ringerlösung, bis zu 2 Litern.
  4. Bei Nichtansprechen: Adrenalin 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulär, falls nötig wiederholen.

Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.

< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.

Vagale Reaktion (Hypotonie und Bradykardie)

  1. Beine des Patienten hochlagern.
  2. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
  3. Atropin 0,6-1,0 mg intravenös, bei Bedarf nach 3-5 Minuten wiederholen, maximale Gesamtdosis 3 mg (0,04 mg/kg) bei Erwachsenen. Bei pädiatrischen Patienten 0,02 mg/kg intravenös (max. 0,6 mg pro Injektion), bei Bedarf wiederholen bis maximal 2 mg Gesamtdosis.
  4. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Infusion von Kochsalz- oder Ringerlösung, bis zu 2 Litern.
  5. Falls der Patient nicht auf diese Behandlung ansprechen sollte, sind Maßnahmen wie bei einer Anaphylaxie zu ergreifen.

Generalisierte anaphylaktoide Reaktion

  1. Reanimationsteam verständigen.
  2. Falls erforderlich Atemwege absaugen.
  3. Bei Hypotonie Beine des Patienten hochlagern.
  4. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
  5. Adrenalin1:1000, 0,5ml(0,5mg) intramuskulär bei Erwachsenen, falls nötig wiederholen.
    Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär

< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.

  1. Infusion von Flüssigkeit (z.B. Kochsalz- oder, Ringerlösung), bis zu 2 Litern.
  2. H1-Blocker, z.B. Diphenhydramin 25-50 mg intravenös.

A.1.2.3. Nach einer moderaten oder schweren akuten unerwünschten Reaktion

Allergietest durchführen

  • 1 und 2 Stunden nach Kontrastmittelgabe sollte eine Blutentnahme zur Bestimmung von Histamin und Tryptase erfolgen, und falls sich der Patient noch im Krankenhaus aufhält auch nach 24 Stunden.
  • Innerhalb von 6 Monaten nach der Reaktion Überweisung an einen Spezialisten für Allergologie zur Durchführung eines Hauttestes. Prick- und Intradermaltests sollten zum Ausschluss einer tatsächlichen Kontrastmittelallergie und zur Kreuzreaktion mit anderen Kontrastmitteln verwendet werden.
  • Ein Vorschlag für ein geeignetes Überweisungsschreiben zur allergologischen Vorstellung findet sich in Kapitel D dieser Leitlinie.

Dokumentation unerwünschter Reaktion

  • Vermerk des Kontrastmittelnamens und der –dosierung sowie der Art der Reaktion und der ergriffenen Maßnahmen in der Patientenakte.
  • Dokumentation der o.g. Informationen im klinikinternen Register für unerwünschte Reaktionen
  • Wenn die Reaktion schwerwiegend oder ungewöhnlich ist, sollte diese der nationalen Behörde für Pharmakovigilanz gemeldet werden.

A.1.2.4. Überprüfung der Behandlingsprotokolle

Radiologen und ihr Team sollten die Behandlungsprotokolle regelmäßig (z.B. alle 12 Monate) besprechen, damit im Ernstfall jede Maßnahme schnell und sicher durchgeführt werden kann. Fachwissen, Übung und Vorbereitung sind wichtige Voraussetzungen, um unerwünschte Wirkungen von Kontrastmitteln sicher und effektiv zu behandeln.

A.1.3. Aufwärmen jodhaltiger Kontrastmittel vor Gebrauch

  • Klinische Beobachtungen zeigen, dass dies für den Patienten angenehmer zu sein scheint.
  • Durch Reduktion der Viskosität könnte sich das Risiko einer Kontrastmittelextravasation verringern.
  • Kann die Häufigkeit allgemeiner unerwünschter Wirkungen reduzieren, auch wenn dazu nur wenige Daten vorliegen.

A.1.4. Extravaskuläre Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln

Besteht die Gefahr (Möglichkeit?) von Eindringen in den Blutkreislauf durch Absorption oder eine Gefäßschädigung, gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei intravaskulärer Gabe.

A.1.5. Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln beim nüchternen Patienten

Die Empfehlung, dass Patienten vor intravenöser Kontrastmittelgabe nüchtern sein sollten, stammt aus der Zeit als hoch-osmolare jodhaltige Kontrastmittel verabreicht wurden, welche häufig zu Erbrechen führten. Eine Nahrungskarenz ist vor Applikation von niedrig-osmolaren nicht-ionischen jodhaltigen Kontrastmitteln oder von galiniumhaltigen Kontrastmitteln nicht erforderlich.

A.2. SPÄTE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN

Definition

Eine späte unerwünschte Wirkung auf intravaskulär verabreichtes jodhaltiges Kontrastmittel liegt definitionsgemäß vor, wenn die Reaktion eine Stunde bis eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt.

Reaktionen

Hautreaktionen, die ähnlich aussehen wie von anderen Medikamenten verursachte Ausschläge. Makulopapulöses Exanthem, Erythem Schwellung und Juckreiz sind am häufigsten. Die meisten Hautreaktionen sind nur gering bis moderat ausgeprägt und selbst-limitierend.

Es sind eine Reihe von Spätsymptomen nach Kontrastmittelgabe beschrieben (z.B. Übelkeit, Erbrechen, muskuloskelettale Schmerzen, Fieber), viele von ihnen sind aber nicht durch das Kontrastmittel verursacht.

Risikofaktoren für Hautreaktionen

  • Frühere späte unerwünschte Reaktion auf Kontrastmittel.
  • Therapie mit Interleukin-2.
  • Anwendung nicht-ionischer Dimere.

Behandlung

Symptomatisch und wie bei Hautreaktionen die durch andere Medikamente verursacht wurden, z.B. Antihistaminika, topische Steroide und Emulsionen.

Empfehlungen

Patienten, die schon einmal eine Kontrastmittelreaktion hatten oder mit Interleukin-2 therapiert werden, sollten informiert werden, dass Spätreaktionen an der Haut möglich sind und beim Auftreten ein Arzt aufgesucht werden sollte.

Epi- und Intrakutantests können dabei helfen, eine späte Hautreaktion auf Kontrastmittel zu bestätigen und Kreuzreaktionen mit anderen Kontrastmitteln aufzudecken.

Um ein erneutes Auftreten zu verhindern, sollte ein anderes Kontrastmittel gewählt werden als jenes, welches erstmalig eine unerwünschte Wirkung ausgelöst hat. Substanzen, die eine Kreuzreaktion im Hauttest gezeigt haben, sollten vermiede werden.

Eine medikamentöse Prophylaxe wird im Allgemeinen nicht empfohlen.

Merke: Späte Hautreaktionen, wie sie nach jodhaltigen Kontrastmitteln auftreten können, sind bisher nach Anwendung von gadoliniumhaltigen und Ultraschall-Kontrastmitteln nicht beschrieben worden.

A.3. SEHR SPÄTE UNERWÜNSCHTEN WIRKUNGEN

Definition: Eine unerwünschte Wirkung, die für gewöhnlich frühestens eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt.

Reaktionstyp

Jodhaltige Kontrastmittel

Thyreotoxikose

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

Nephrogene Systemische Fibrose

A.3.1. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf jodhaltige Kontrastmittel: Thyreotoxikose

Risikopatienten

  • Unbehandelter Morbus Basedow (Graves-Krankheit).
  • Struma multinodosa und Schilddrüsenautonomie, besonders bei Älteren und/oder in Jodmangelgebieten.

Keine Risikopatienten

Normale Schilddrüsenfunktion.

Empfehlungen

  • Keine Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel bei manifester Hyperthyreose.
  • Bei Patienten mit dem Risiko einer Thyreotoxikose kann die TSH-Bestimmung sinnvoll sein.
  • Bei ausgewählten Hochrisikopatienten kann eine Prophylaxe durch einen Endokrinologen durchgeführt werden.
  • Risikopatienten sollten nach Kontrastmittelinjektion engmaschig von einem Endokrinologen überwacht werden.
  • Intravenöse cholangiographische Kontrastmittel sollten bei Risikopatienten nicht verabreicht werden.

A.3.2. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf gadoliniumhaltige Kontrastmittel: Nephrogene Systemische Fibrose

Diagnose

Die Diagnose Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) sollte nur gestellt werden, wenn die klinischen und histopathologischen Kriterien des Yale NSF Registers zutreffen (J Am Acad Dermatol 2011; 65: 1095-1106). En möglicher Zusammenhang zwischen einer Nephrogenen Systemischen Fibrose und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln wurde erstmalig 2006 diskutiert.

Klinisches

Erscheinungsbild

Beginn: Vom Tag der Kontrastmittelgabe bis 2-3 Monate danach.

Manchmal auch erst Jahre nach der Exposition.

Erste Symptome: Schmerzen, Juckreiz, Schwellung und Erythem.

Normalerweise an den Beinen beginnend.

Spätere Symptome: Fibrotisch verdickte Haut und subkutanes Gewebe.

Fibrosierung innerer Organe, z.B. Muskulatur, Zwerchfell, Herz, Leber, Lungen, können ebenfalls auftreten.

Eine ausgeprägte Beteiligung innerer Organe kann zum Tode führen.

RISIKOFAKTOREN

Von Patientenseite

  • Eingeschränkte Nierenfunktion, insbesondere bei eGFR < 15 ml/min/1,73 m2.
  • Dialysepatienten.

Von Kontrastmittelseite

  • Gadodiamid war für die meisten gemeldeten NSF Fälle verantwortlich.
  • NSF trat ebefalls nach Gabe von Gadopentetat-Dimeglumin und Gadoversetamid auf.
  • Das Risiko steigt zunehmender Kontrastmittelmenge, dennoch kann eine NSF bereits nach einmaliger Gabe auftreten.

Geschätzte Inzidenz von Patienten mit schwerem Nierenversagen

  • 3-18 % nach Gabe von Gadodiamid.
  • 0,1-1 % nach Gabe von Gadopentetat-Dimeglumin.

GADOLINIUMHALTIGE KONTRASTMITTEL

Risiko-Einteilung (basierend auf Laborwerten) und Empfehlungen

Höchstes NSF-Risiko

Kontrastmittel

Gadodiamid (Omniscan®)

Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMA)

Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist®)

Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA)

Gadoversetamid (Optimark®)

Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMEA)

Empfehlungen
  • Die European Medicines Agency (EMA) hat den Gebrauch aller intravenösen Kontrastmittel mit hohem Risiko unterbunden (Omniscan®, Magnevist®) und der Zulassungsinhaber hat Omniscan® vom europäischen Markt genommen.
  • Die EMA gibt an, dass Magnevist® für Arthrographien eingesetzt werden kann.
  • Das CMSC unterstützt diese Empfehlung.

Mittleres NSF-Risiko

Kontrastmittel

Empfehlungen

Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)

Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (BT-DO3A)

Gadoterat-Meglumin (Dotarem®, Magnescope® und Generika)

Ligand: Ionisches zyklisches Chelat (DOTA)

Gadoteridol (ProHance®)

Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (HP-DO3A)

  • Diese Substanzen sollten mit VORSICHT eingesetzt werden bei Patienten mit GFR < 30 ml/min. Es sollten mindestens sieben Tage zwischen zwei Injektionen liegen.
  • Schwangere: Die Substanzen können zur Gewinnung essentieller diagnostischer Informationen eingesetzt werden.
  • Stillende Frauen: Die Milch aus den ersten 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe muss nicht zwangsläufig verworfen werden, aber die Patientin kann mit dem Arzt besprechen, ob sie dies wünscht.
  • Die Bestimmung der Nierenfunktion (eGFR) ist nicht zwingend erforderlich.

Empfehlungen für alle Patienten

Niemals einem Patienten eine medizinisch notwendige MRT-Untersuchung vorenthalten.

Immer die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht.

Immer Name und Dosierung des verwendeten Kontrastmittels in der Patientenakte vermerken.

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