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A. REAZIONI AVVERSE GENERALI

A.1. Reazioni Avverse Acute

A.1.1. Reazioni Avverse Acute ai Mezzi di Contrasto a base di Iodio e a base di Gadolinio

A.1.2. Gestione delle Reazioni Avverse Acute

A.1.2.1. Essere preparati a trattare le reazioni avverse acute

A.1.2.2. Semplice linea guida per il trattamento immediato delle reazioni acute a tutti i mezzi di contrasto

A.1.2.3. Dopo una reazione avversa acuta moderata o severa al mezzo di contrasto

A.1.2.4. Revisione dei protocolli di trattamento

A.1.3. Riscaldamento del mezzo di contrasto a base di iodio prima della somministrazione

A.1.4. Somministrazione extravascolare di mezzo di contrasto a base di iodio

A.1.5. Digiuno prima della somministrazione dei mezzi di contrasto

A.2. Reazioni Avverse Tardive

A.3. Reazioni Avverse Molto Tardive

A.3.1. Tireotossicosi

A.3.2. Fibrosi Sistemica Nefrogenica (NSF)

 


A. REAZIONI AVVERSE GENERALI

 

A.1. Reazioni Avverse Acute

Definizione: reazione avversa che si manifesta entro 1 ora dalla somministrazione del mezzo di contrasto.

Si osservano le stesse reazioni avverse acute dopo somministrazione di mezzi di contrasto a base di iodio, a base di gadolinio ed ecografici. L'incidenza più alta si registra con i mezzi di contrasto a base di iodio, la più bassa con quelli ecografici.

 

Classificazione

Le reazioni acute sono sia simil allergiche, reazioni da ipersensibilità sia su base chemiotossica. Le reazioni simil allergiche possono o non essere vere allergie IgE mediate.

 

 

Simil allergica/

Ipersensibilità

Grado

(classificazione di Ring e Messmer)

Chemiotossica

Lieve

Lieve orticaria

Lieve prurito

Eritema

Grado 1

Grado 1

Grado 1

Nausea/vomito modesto

Sensazione di calore/di freddo

Ansia

Reazione vasovagale che si risolve

spontaneamente

Moderata

Orticaria severa

Lieve broncospasmo

Edema facciale/laringeo

 

Grado 1

Grado 2

Grado 2

Reazione vasovagale

Severa

Shock ipotensivo

Arresto respiratorio

Arresto cardiaco

Grado 3

Grado 4

Grado 4

Aritmia

Convulsioni

 

Nota:

  • Attenzione a quella che può sembrare inizialmente una reazione lieve, perché può evolvere verso una reazione più severa.
  • Non tutti i sintomi che il paziente avverte nell'ora dopo l'iniezione di mezzo di contrasto sono reazioni avverse al mezzo di contrasto.
  • L'ansia del paziente può determinare sintomi dopo la somministrazione di mezzo di contrasto (effetto Lalli).
  • Quando si introduce per la prima volta un nuovo mezzo di contrasto, vi è una tendenza a registrare un numero più elevato di reazioni avverse (effetto Weber).

 

 

A.1.1. Reazioni Avverse Acute ai Mezzi di Contrasto a base di Iodio e a base di Gadolinio

Nota: gli studi retrospettivi sull'incidenza delle reazioni avverse acute risentono di una notevole sotto registrazione dei dati e non sono quindi affidabili.

 

Fattori di rischio per reazioni acute

Dipendenti dal paziente

Pazienti con storia di:

  • Precedente reazione avversa acuta moderata o severa (vedi la classificazione sopra riportata) ad un mezzo di contrasto a base di iodio o a base di gadolinio.
  • Asma che richiede un trattamento medico.
  • Atopia che richiede un trattamento medico.

Dipendenti dal mezzo di contrasto

  • a base di iodio:
    • Mezzi di contrasto ionici ad alta osmolarità.
    • Non vi è differenza nell'incidenza di reazioni acute tra mezzi di contrasto non ionici a bassa osmolarità e mezzi di contrasto non ionici isoosmolari.
    • Non vi è differenza nell'incidenza di reazioni acute tra i vari composti non ionici a bassa osmolarità.
  • a base di gadolinio:
    • Il rischio di reazione allergica non è correlato all'osmolarità del mezzo di contrasto: le basse dosi utilizzate rendono il carico osmolare molto piccolo.
    • Non c'è differenza nell'incidenza di reazioni avverse acute tra i diversi composti extracellulari a base di gadolinio.

PER RIDURREIL RISCHIO DI REAZIONI ACUTE AI MEZZI DI CONTRASTO A BASE DI IODIO E A BASE DI GADOLINIO

Per tutti i pazienti

  • Utilizzare un mezzo di contrasto a base di iodio non ionico.

 

Per i pazienti ad aumentato rischio di reazione avversa (vedi sopra, fattori di rischio)

  • Considerare un esame alternativo, che non richieda l'uso di mezzi di contrasto della stessa classe.
  • Per pazienti con precedente reazione al mezzo di contrasto: usare un mezzo di contrasto differente, preferibilmente dopo aver consultato un allergologo.
  • La premedicazione non è raccomandata perché non vi è sufficiente evidenza della sua efficacia.

ESSERE PREPARATI PER L'EVENIENZA DI UNA REAZIONE ACUTA

In tutti i pazienti

 

 

  • Avere farmaci e dispositivi di rianimazione prontamente disponibili (vedi A.1.2.1.).

  • Trattenere il paziente in ambito sanitario per 30 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

 

A.1.2. Gestione delle Reazioni Avverse Acute


La gestione è analoga per reazioni avverse acute a mezzi di contrasto a base di iodio, a base di gadolinio o ecografici.

 


A.1.2.1. Essere preparati a trattare le reazioni avverse acute

Farmaci di emergenza e dispositivi che dovrebbero essere sempre presenti in sezione radiologica

 

Ossigeno

Adrenalina 1:1,000

Antistaminici H1 disponibili per essere iniettati

Atropina

? 2 agonisti per via inalatoria

Fluidi e.v. - soluzione salina o ringer lattato

Farmaci anti-convulsivanti (diazepam)

Sfigmomanometro

Maschera facciale per ventilazione

 

  • Il carrello d'emergenza dovrebbe essere disponibile nel servizio.
  • I numeri d'emergenza dell'equipe di rianimazione dovrebbero essere evidenti nella sezione radiologica.
  • Medici e tecnici dovrebbero seguire regolarmente corsi sulla gestione delle reazioni avverse acute e sul BLSD.
  • Dovrebbe essere possibile effettuare prelievi per dosare la triptasi e l'istamina serica.
  • Il paziente va tenuto in ambiente protetto per 30 minuti dopo l'iniezione del mezzo di contrasto.

 

 

A.1.2.2. Semplice linea guida per il trattamento immediato delle reazioni acute a tutti i mezzi di contrasto

 

Quando si verifica una reazione acuta, va valutata l'eventuale presenza di:

 

  • Eritema cutaneo, orticaria (il paziente va spogliato per valutare tutto il corpo)
  • Nausea, vomito
  • Ipotensione, frequenza cardiaca alterata
  • Dispnea, broncospasmo (richiede l'auscultazione per una diagnosi affidabile)

 

Nausea/Vomito

Transitori: trattamento di supporto.

Severi/protratti: farmaci antiemetici appropriati.

Note: vomito severo può verficarsi durante l'anafilassi.

 

Orticaria

Transitoria, con distribuzione disseminata: trattamento di supporto, inclusa osservazione.

Protratta, con distribuzione disseminata, o generalizzata, o angioedema: antiistaminici H1 per via intramuscolare o endovenosa. Potrebbero presentarsi sonnolenza e/o ipotensione.

Generalizzata: antiistaminici H1 per via intramuscolare o endovenosa. Potrebbero presentarsi sonnolenza e/o ipotensione. Dopo la somministrazione di antistaminici il paziente va informato che non deve guidare o gestire macchinari.

 

 

Broncospasmo

 

1. Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

 

2. ß 2 agonisti per via inalatoria con dosatore (2-3 inalazioni profonde).

 

3. Adrenalina.

 

Pressione arteriosa nella norma

 

Intramuscolo: 1:1000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) [utilizzare dosi minori in pazienti con patologia coronarica o pazienti anziani].

In pazienti pediatrici: 50% della dose dell'adulto nel bambino di 6-12 anni; 25% della dose dell'adulto nel bambino <6 anni. Ripetere se necessario.

 

Pressione arteriosa ridotta

 

Intramuscolo: 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg).

Nei pazienti pediatrici:

 

6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;

 

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

 

Edema laringeo

 

1. Maschera di ossigeno (6-10 l/min).
2.

Adrenalina intramuscolo (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) per adulti, ripetere se necessario.

In pazienti pediatrici:

6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

 

 

 

 

 

 

 

Ipotensione

 

Ipotensione isolata

 

1.

Sollevare gli arti inferiori del paziente.

2.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

3.

Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato, fino a 2 litri.

4.

Se non responsivo: adrenalina: 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg) intramuscolo, ripetere se necessario.

In pazienti pediatrici:

6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reazione vaso-vagale (ipotensione associata a bradicardia)

 

1.

Sollevare gli arti inferiori del paziente.

2.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

3.

Atropina 0.6-1.0 mg endovena, ripetere se necessario dopo 3-5 min, fino a una dose totale di 3 mg (0.04 mg/Kg) negli adulti. Nei pazienti pediatrici somministrare 0.02 mg/kg endovena (massimo 0.6 mg per dose), ripetere se necessario, fino a un totale di 2 mg.

4.

Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato, fino a 2 litri.

5.

Se il paziente non risponde a questo trattamento, gestirlo come un'anafilassi.

 

 

Reazione anafilattica generalizzata

1.

Chiamare l'equipe di rianimazione.

2.

Liberare le vie aeree se necessario.

3.

Sollevare gli arti inferiori del paziente se ipoteso.

4.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

5.

Adrenalina intramuscolo (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) negli adulti. Ripetere se necessario.

In pazienti pediatrici: 6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

6.

Liquidi per via endovenosa (soluzione salina o Ringer lattato), fino a 2 litri.

7.

Inibitori H1 (difenidramina 25-50 mg endovena).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.1.2.3. Dopo una reazione avversa acuta moderata o severa al mezzo di contrasto

Test per verificare l'allergia.

    • Prelievi ematici per dosare l'istamina e la triptasi 1 e 2 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto e a 24 ore se il paziente è ancora in ospedale.
    • 1-6 mesi dopo la reazione, il paziente dovrebbe consultare un allergologo per eseguire test cutanei. Dovrebbero essere effettuati il prick test e test intradermici per verficare se vi è una vera allergia al mezzo di contrasto e per ricercare una cross reattività con gli altri mezzi di contrasto.
    • Un esempio di lettera da consegnare al paziente per la visita allergologica si può trovare nella sezione D di queste Linee Guida.

Registrare la reazione.

    • Registrare nell'incartamento del paziente il nome e la dose del mezzo di contrasto, i dettagli della reazione e del suo trattamento.
    • Registrare le informazioni sulla reazione (vedi sopra) nel registro ospedaliero delle reazioni avverse.
    • Se la reazione è severa o inattesa, segnalara alle autorità di farmacovigilanza nazionali.

 

A.1.2.4. Revisione dei Protocolli di Trattamento

I radiologi e i loro collaboratori devono rivedere a intervalli regolari (es. ogni 12 mesi) i protocolli di trattamento, in modo che ciascuno possa svolgere il proprio ruolo in modo efficace. Conoscenza, addestramento e preparazione sono cruciali per garantire un trattamento appropriato ed efficace di un'eventuale reazione avversa al mezzo di contrasto.

 

A.1.3. Riscaldamento del mezzo di contrasto a base di iodio prima della somministrazione

  • Sembra aumentare il comfort per il paziente, sulla base dell'osservazione clinica.
  • Riduce la viscosità e può ridurre il rischio di stravaso di mezzo di contrasto.
  • Può ridurre l'incidenza di reazioni avverse generali, ma dati su questo aspetto sono scarsi.
  • E' considerata diffusamente una "best practice".

 

 

A.1.4. Somministrazione extravascolare di mezzo di contrasto a base di iodio

Quando c'è rischio di assorbimento o di penetrazione accidentale del mezzo di contrasto nel circolo sanguigno, adottare le stesse precauzioni della somministrazione intravascolare.

 

A.1.5. Digiuno prima della somministrazione dei mezzi di contrasto

Il digiuno prima della somministrazione endovenosa dei mezzi di contrasto risale ai tempi in cui si usavano mezzi di contrasto a base di iodio ad alta osmolarità e molti pazienti vomitavano.

Il digiuno non va prescritto prima della somministrazione di mezzi di contrasto a base di iodio non ionici a bassa osmolarità o isoosmolari o di mezzi di contrasto a base di gadolinio.

 

A.2. Reazioni Avverse Tardive

 

Definizione:

Una reazione tardiva al mezzo di contrasto a base di iodio è una reazione che si verifica tra un'ora e una settimana dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

Reazioni:

Reazioni cutanee di tipo simile a quelle indotte da vari farmaci. Le più comuni sono rash con maculopapule, eritema, tumefazione e prurito. Sono solitamente di entità lieve o moderata ed autolimitanti.

Numerosi sintomi tardivi sono stati descritti a seguito della somministrazione di mezzo di contrasto (ad esempio nausea, vomito, cefalea, dolori muscolari, febbre), ma molti di questi non hanno una correlazione provata con il mezzo di contrasto.

Fattori di rischio per reazioni cutanee:

  • Precedente reazione tardiva al mezzo di contrasto.
  • Trattamento con Interleuchina-2.
  • Uso di dimeri non ionici.

Trattamento:

Sintomatico, simile a quello utilizzato per le reazioni avverse cutanee ad altri farmaci, es. antistaminici, cortisonici topici, emollienti.

Raccomandazioni:

Comunicare al paziente che ha avuto precedenti reazioni avverse a mezzo di contrasto o che è in trattamento con Interleuchina-2 che si potrebbe verificare una reazione tardiva cutanea e, in tal caso, consigliare di rivolgersi al proprio medico curante.

 

Possono essere utili patch test e test intradermici con lettura tardiva per confermare una reazione cutanea tardiva al mezzo di contrasto e per studiare la cross-reattività con altri mezzi di contrasto.

 

Per ridurre il rischio di un'altra reazione, usare un mezzo di contrasto diverso da quello che ha determinato la prima. Evitare mezzi di contrasto che hanno dimostrato una cross-reattività ai test cutanei.

 

In generale una profilassi farmacologica non è consigliata.

 

Nota: reazioni cutanee tardive come quelle che si verificano dopo iniezione di mezzi di contrasto a base di iodio non sono state descritte dopo somministrazione di mezzi di contrasto ecografici o a base di gadolinio.

 

A.3. Reazioni Avverse Molto Tardive

 

Definizione: Una reazione avversa che si manifesta di solito dopo più di una settimana dalla somministrazione del mezzo di contrasto.

 

TIPI DI REAZIONE

Mezzi di contrasto a base di iodio

Tireotossicosi

Mezzi di contrasto a base di gadolinio

Fibrosi Sistemica Nefrogenica

 

A.3.1. Reazione avversa molto tardiva ai mezzi di contrasto a base di iodio: Tireotossicosi

TIREOTOSSICOSI

Pazienti a rischio

  • Pazienti con Malattia di Graves non trattata.
  • Pazienti con gozzo multinodulare ed autonomia funzionale tiroidea, specialmente se anziani e/o residenti in aree con carenza di iodio nella dieta.

Pazienti non a rischio

Pazienti con funzionalità tiroidea nella norma.

Raccomandazioni

  • Mezzi di contrasto a base di iodio non dovrebbero essere somministrati a pazienti con ipertiroidismo clinicamente manifesto.
  • In pazienti sospetti di essere a rischio per tireotossicosi, può essere utile il dosaggio del TSH.
  • In pazienti selezionati, ad alto rischio, un trattamento profilattico potrebbe essere somministrato dall'endocrinologo.
  • Pazienti ad alto rischio dovrebbero essere strettamente monitorati dall'endocrinologo dopo la somministrazione del mezzo di contrasto a base di iodio.
  • Mezzi di contrasto endovenosi colangiografici non dovrebbero essere somministrati a pazienti a rischio.

 

A.3.2. Reazioni avverse molto tardive ai mezzi di contrasto a base di gadolinio: Fibrosi Sistemica Nefrogenica

 

Diagnosi

Una diagnosi di fibrosi sistemica nefrogenica (NSF) dovrebbe esser fatta solo se sono rispettati i criteri clinici e istopatologici del YALE NSF Registry (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-1106). Il rapporto causale tra fibrosi sistemica nefrogenica (NSF) e mezzi di contrasto a base di gadolinio è stato riconosciuto nel 2006.

Caratteristiche cliniche

L'esordio può avvenire dal giorno di somministrazione fino a 2-3 mesi dopo. Raramente, anni dopo la somministrazione.

FATTORI DI RISCHIO

Legati al paziente

  • Funzionalità renale ridotta, soprattutto se eGFR < 15 ml/min/1.73 m2.
  • Pazienti dializzati.

Legati al mezzo di contrasto

  • La gadodiamide è responsabile della maggior parte dei casi di NSF riportati.
  • Casi di NSF sono stati riportati anche dopo somministrazione di gadopentato dimeglumina e di gadoversetamide.
  • Il rischio aumenta con dosi maggiori di mezzo di contrasto, ma la NSF può insorgere dopo una singola dose.

Incidenza stimata in pazienti con insufficienza renale severa

  • 3-18% dopo gadodiamide.
  • 0.1-1% dopo gadopentato dimeglumina.

MEZZI DI CONTRASTO A BASE DI GADOLINIO:

Classificazione di rischio (basata su dati di laboratorio) e raccomandazioni

Rischio maggiore di NSF

   
Mezzi di contrasto

Gadodiamide (Omniscan®)

Ligando: chelato lineare non ionico (DTPA-BMA)

Gadopentato dimeglumina (Magnevist® e prodotti generici)

Ligando: chelato lineare ionico (DTPA)

Gadoversetamide (Optimark®)

Ligando: chelato lineare non ionico (DTPA-BMEA)

 

Raccomandazioni
  • L'agenzia europea per il Farmaco (EMA) ha sospeso l'uso endovenoso di tutti i prodotti ad alto rischio (Omniscan, Magnevist®) e l'Ente di Autorizzazione al Commercio ha tolto Optimark®dal mercato europeo.
  • L'EMA ha stabilito che Magnevist® può essere usato per l'artrografia.
  • Il CMSC condivide queste raccomandazioni.

 

Rischio intermedio di NSF

Mezzi di contrasto



 

 

Gadobenato dimeglumina (Multihance®)

Ligando: chelato lineare ionico (BOPTA)

Acido gadoxetico disodico (Primovist®, Eovist®)

Ligando: chelato lineare ionico (EOB-DTPA)

Raccomandazioni
  • L'EMA ha stabilito che i mezzi di contrasto a rischio intermedio (Multihance® , Primovist®) sono approvati solo per l'imaging epato-biliare.
  • Il CMSC condivide questra raccomandazione.
 
Rischio minore di NSF
Mezzi di contrasto

Gadobutrolo (Gadovist®, Gadavist®)

Ligando: chelato ciclico non ionico (BT-DO3A)

Gadoterato di Meglumina (Dotarem®, Magnescope®)

Ligando: chelato ciclico ionico (DOTA)

Gadoteridolo (Prohance®)

Ligando: chelato ciclico non ionico (HP-DO3A)

 

Raccomandazioni
  • Questi mezzi di contrasto dovrebbero essere usati con CAUTELA in pazienti con GFR <30 ml/min). Dovrebbero trascorrere almeno 7 giorni tra due iniezioni.
  • Donne in gravidanza: possono essere usati per fornire informazioni diagnostiche essenziali.
  • Donne in allattamento: scartare il latte nelle 24 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto non è considerato necessario, ma la paziente può discutere con il medico se desidera farlo.
  • Una valutazione laboratoristica della funzionalità renale (eGFR) non è obbligatoria.

Raccomandazioni per tutti i pazienti

Non negare mai ad un paziente un esame RM con mezzo di contrasto che abbia una corretta indicazione clinica.

Utilizzare, in tutti i pazienti, il minor quantitativo di m.d.c. necessario per un efficace risultato diagnostico.

Segnalare sempre nel referto il nome e la dose del mezzo di contrasto usato.

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