D. QUESTIONARI/LETTERE
D.1. Un esempio di lettera per indirizzare il paziente alla consulenza allergologica:
Caro Collega,
(inserire nome e dettagli del paziente) ha avuto una reazione da ipersensibilità dopo un esame con mezzo di contrasto il (data)
Tipo di esame (es. TC, RM, …)
Tipo di mezzo di contrasto: - a base di iodio - a base di gadolinio – ecografico
Nome del mezzo di contrasto:
Dose iniettata: ml
Via di somministrazione: (es. e.v., i.a., intraarticolare, orale, locale, …):
Intervallo tra l’iniezione e l’inizio della sintomatologia clinica:
Tipo di sintomatologia (descrivere):
Grado della reazione secondo la classificazione di Ring e Messmer:
Grado 1 | Grado 2 | Grado 3 | Grado 4 | |
Grado | Cutanea | Addominale | Respiratoria |
Cardiovascolare
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1 |
Prurito Eritema Orticaria Angioedema |
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2 |
Prurito Eritema Orticaria Angioedema |
Nausea Crampi
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Rinorrea Raucedine Dispnea
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Tachicardia (> 20 bpm). Alterazioni pressorie (p. sistolica > 20 mm Hg). Aritmia
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3 |
Prurito Eritema Orticaria Angioedema |
Vomito Evacuazione Diarrea
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Edema laringeo Broncospasmo Cianosi
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Shock
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4 |
Prurito Eritema Orticaria Angioedema |
Vomito Evacuazione Diarrea
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Arresto respiratorio
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Arresto cardiaco
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Trattamento durante la reazione:
- (precisare)
Esito (es follow up, terapia intensiva, dimissione, …):
- Dosaggio di Istamina e/o Triptasi
Esame del sangue eseguito al momento della reazione SI/NO 2 ore dopo SI/NO
Risultati: Istamina: ………………..xxx……………….. ………………..xxx………………..
Triptasi: ………………..xxx……………….. ………………..xxx………………..
Storia di precedenti reazioni al mezzo di contrasto
- SI / NO
- Se si, precisare tipo di mezzo di contrasto e sintomatologia
………………………………………….
Grazie per la visita e per i test cutanei per inquadrare la reazione come ipersensibilità allergica o meno e per ricercare eventuali cross-reattività in modo di scegliere un mezzo di contrasto più sicuro in futuro.
Cordiali saluti
Dr. (Nome e dettagli)
D.2. Questionario per mezzi di contrasto a base di iodio, da compilare da parte del medico curante
1. | Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi di contrasto a base di iodio | Si | No |
2. | Storia di atopia che richiede un trattamento medico | Si | No |
3. | Storia di asma instabile | Si | No |
4. | Ipertiroidismo | Si | No |
5. | Scompenso cardiaco | Si | No |
6. | Diabete mellito | Si | No |
7. | Storia di patologia renale | Si | No |
8. | Precedente intervento chirurgico renale | Si | No |
9. | Storia di proteinuria | Si | No |
10. | Ipertensione | Si | No |
11. | Gotta | Si | No |
12. |
Valore più recente di creatininemia/eGFR: • Valore.............................................
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13. |
Il paziente è attualmente in trattamento con uno dei seguenti farmaci |
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Si |
No | |
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Si |
No | |
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Si |
No | |
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Si |
No | |
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Si |
No |
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Compilato da ______________________________________ Data ________________________
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D.3. Questionario per mezzi di contrasto a base di gadolinio, da compilare da parte del medico curante
1. | Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi di contrasto a base di gadolinio | Si | No |
2. | Storia di atopia che richiede un trattamento medico | Si | No |
3. | Storia di asma instabile | Si | No |
4. | Il paziente è affetto da insufficienza renale severa (eGFR <30 ml/min/1.73m2) oppure è in dialisi | Si | No |
5. | Il paziente ha una funzionalità renale ridotta* (eGFR tra 30 e 60 ml/min/1.73 m2) | Si | No |
*Solo se si utilizzano mezzi di contrasto ad alto rischio
Compilato da ______________________________________ Data ________________________
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