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D. QUESTIONARI

D. QUESTIONARI/LETTERE

D.1. Un esempio di lettera per indirizzare il paziente alla consulenza allergologica: 

 

 

Caro Collega,

 

 

(inserire nome e dettagli del paziente) ha avuto una reazione da ipersensibilità dopo un esame con mezzo di contrasto il (data)

 

 

Tipo di esame (es. TC, RM, …)

 

 

Tipo di mezzo di contrasto: - a base di iodio - a base di gadolinio – ecografico

 

 

Nome del mezzo di contrasto:

 

 

Dose iniettata:                         ml

 

 

Via di somministrazione: (es. e.v., i.a., intraarticolare, orale, locale, …):

 

 

Intervallo tra l’iniezione e l’inizio della sintomatologia clinica:

 

 

Tipo di sintomatologia (descrivere):

 

 

Grado della reazione secondo la classificazione di Ring e Messmer:

 

      Grado 1   Grado 2      Grado 3      Grado 4     
Grado         Cutanea Addominale Respiratoria

 

Cardiovascolare

 

    1

Prurito

Eritema

Orticaria

Angioedema

     
    2

Prurito

Eritema

Orticaria

Angioedema

Nausea

Crampi

 

 

Rinorrea

Raucedine

Dispnea

 

Tachicardia (> 20 bpm). Alterazioni pressorie (p. sistolica > 20 mm Hg).

Aritmia

 

 

    3 

Prurito

Eritema

Orticaria

Angioedema

Vomito

Evacuazione

Diarrea

 

Edema laringeo

Broncospasmo

Cianosi

 

Shock

 

 

 

    4

Prurito

Eritema

Orticaria

Angioedema

Vomito 

Evacuazione

Diarrea

 

Arresto respiratorio

 

 

 

Arresto cardiaco

 

 

 

 

 

Trattamento durante la reazione:

 

 

  • (precisare)

 

 

Esito (es follow up, terapia intensiva, dimissione, …):

 

  • Dosaggio di Istamina e/o Triptasi

 

 

Esame del sangue eseguito al momento della reazione        SI/NO       2 ore dopo   SI/NO

 

 

Risultati:       Istamina:       ………………..xxx………………..                       ………………..xxx………………..

 

 

                    Triptasi:         ………………..xxx………………..                       ………………..xxx………………..

 

 

Storia di precedenti reazioni al mezzo di contrasto

 

  • SI / NO
  • Se si, precisare tipo di mezzo di contrasto e sintomatologia

 

 

        ………………………………………….

 

Grazie per la visita e per i test cutanei per inquadrare la reazione come ipersensibilità allergica o meno e per ricercare eventuali cross-reattività in modo di scegliere un mezzo di contrasto più sicuro in futuro.

 

 

Cordiali saluti

 

 

Dr. (Nome e dettagli)

 

D.2. Questionario per mezzi di contrasto a base di iodio, da compilare da parte del medico curante

 

1. Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi di contrasto a base di iodio   Si     No 
2. Storia di atopia che richiede un trattamento medico   Si   No
3. Storia di asma instabile   Si   No
4. Ipertiroidismo   Si   No
5. Scompenso cardiaco   Si   No
6. Diabete mellito   Si   No
7. Storia di patologia renale   Si   No
8. Precedente intervento chirurgico renale   Si   No
9. Storia di proteinuria   Si   No
10. Ipertensione   Si   No
11. Gotta   Si   No
12.

Valore più recente di creatininemia/eGFR:

• Valore.............................................
• Data ..............................................

 

  Si

  No

13.

Il paziente è attualmente in trattamento con uno dei seguenti farmaci

 
  • Metformina

  Si

  No
 
  • Interleuchina 2

  Si

  No
 
  • FANS

  Si

  No
 
  • Aminoglicosidi

  Si

  No
 
  • ß-bloccanti

  Si

  No

 

Compilato da ______________________________________ Data ________________________

 

 

D.3. Questionario per mezzi di contrasto a base di gadolinio, da compilare da parte del medico curante  

 

1. Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi di contrasto a base di gadolinio   Si      No   
2. Storia di atopia che richiede un trattamento medico   Si   No
3. Storia di asma instabile   Si   No
4. Il paziente è affetto da insufficienza renale severa (eGFR <30 ml/min/1.73m2) oppure è in dialisi   Si   No
5. Il paziente ha una funzionalità renale ridotta* (eGFR tra 30 e 60 ml/min/1.73 m2)   Si    No  

*Solo se si utilizzano mezzi di contrasto ad alto rischio

 

Compilato da ______________________________________ Data ________________________

 

 

 

 

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