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D. CUESTIONARIOS

A completar por los médicos prescriptores de exámenes radiológicos con medios de contraste yodados o basados en gadolinio.

 

Cuestionario a completar por el médico prescriptor de examen radiológico con administración de medio de contraste yodado.
   Si No
1. Historia de reacción moderada o grave a medio de contraste yodado         
2. Historia de alergia que requiera tratemiento    
3. Historia de asma inestable    
4. Hipertiroidismo    
5. Insuficiencia cardíca    
6. Diabetes mellitus    
7. Historia de enfermedad renal    
8. Cirugía renal previa    
9. Historia de proteinuria    
10. Hipertensión arterial    
11. Gota    
12.

Determinación más reciente de creatinina sérica

• Valor.............................................
• Fecha ..............................................

 

 

13.

Sigue el paciente en la actualidad alguno de los siguientes tratamientos?

 
  • Metformina

 

 
 
  • Interleukina 2

 

 
 
  • AINEs

 

 
 
  • Aminoglucósidos

 

 
 
  • ß-bloqueantes

 

 

 

Cumplimentado por ______________________________________ Fecha ________________________

 

 

  

Cuestionario a completar por el médico prescriptor de examen radiológica con administración de medio de contraste basado en gadolinio.

  Si No
1. Historia de reacción adversa moderada o grave a medios de contraste basados en gadolinio            
2. Historia de alergia que requiera tratamiento    
3. Historia de asma inestable     
4. Se encuentra el paciente en insuficiencia renal terminal (TFGe < 30 ml/min/1,73m2) o en diálisis?    
5. Presenta el paciente función renal disminuida* (TFGe entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2)          

*Sólo si se utilizan medios de contraste de alto riesgo.

 

Cumplimentado por ______________________________________ Fecha ________________________

 

 

 

 

 

 

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