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D. QUESTIONNAIRES/LETTERS

D. QUESTIONNAIRES/LETTERS


D.1. Modèle de lettre à remettre au patient pour transmettre à la consultation d'allergologie:

 

Cher Confrère,

 

(Insérer le nom et les détails du patient) a eu une réaction d'hypersensibilité après l'administration d'un agent de contraste le (insérer la date).

Type d'examen (p. ex. TDM, IRM, IV...) :

Type d'agent de contraste : - iodé-  gadoliné - échographique

Nom de l'agent de contraste :

Dose administrée :        ml

Voie d'administration (p. ex. IV, IA, intra-articulaire, orale, locale...) :

Temps écoulé entre l'injection et le début des symptômes cliniques :

Type de symptômes (décrire) :

 

Grade de la réaction selon la classification Ring et Messmer :

Grade 1 Grade 2 Grade 3

 

Grade 4

 

Grade Curtané Abdominal Respiratoire

 

Cardiovasculaire

 

1

Prurit

Rougeurs

Urticaire

Œdème de Quincke

     
2

Prurit

Rougeurs

Urticaire

Œdème de Quincke

Nausées

Crampes

 

 

Rhinorrhée

Enrouement

Dyspnée

 

Tachycardie (> 20 bpm)

Modification de la pression artérielle (> 20 mm Hg systolique)

Arythmie

 

3

Prurit

Rougeurs

Urticaire

Œdème de Quincke

Vomissements

Défécation

Diarrhée

 

Œdème laryngé

Bronchospasme

Cyanose

 

Choc

 

 

 

4

Prurit

Rougeurs

Urticaire

Œdème de Quincke

Vomissements

Défécation

Diarrhée

 

Arrêt respiratoire

 

 

 

Arrêt cardiaque

 

 

 

  

Traitement administré pendant la réaction :

- (veuillez préciser)

Résultat (p. ex. suivi, soins intensifs, retour à la maison, ...) :

- Dosage sanguin de l'histamine et/ou de la tryptase

Test sanguin effectué au moment de la réaction OUI / NON 2 HRS PLUS TARD OUI / NON

Résultats :               Histamine :  ............................. xxx......    ................................... xxx.

                                Tryptase : ................................ xxx.......   .................................... xxx.

 

ANTÉCÉDENTS DE RÉACTION AVEC UN AGENT DE CONTRASTE

- Oui - Non

- Si oui, veuillez préciser le type d'agent de contraste et les symptômes

 

………………………………

 

Merci de recevoir ce patient et d'effectuer des tests cutanés pour classer la réaction dans la catégorie de l'hypersensibilité allergique ou non allergique, et de rechercher une réactivité croisée afin qu'un agent de contraste plus sûr puisse être recommandé pour de futures injections.

Bien cordialement

 

Dr (Nom et coordonnées) 

 

D.2. Questionnaire relatif à l'administration de produits de contraste iodés à remplir par le clinicien référant

1. Antécédents de réaction modérée ou grave à un produit de contraste iodé     Oui     Non
2. Antécédents d'atopie nécessitant un traitement     Oui     Non
3. Antécédents d'asthme instable     Oui     Non
4.   Hyperthyroïdie     Oui     Non
5. Insuffisance cardiaque     Oui     Non
6. Diabète sucré     Oui     Non
7. Antécédents d'insuffisance rénale     Oui     Non
8. Chirurgie rénale antérieure     Oui     Non
9. Antécédents de protéinurie     Oui     Non
10. Hypertension      Oui     Non
11. Goutte     Oui     Non
12.

Mesure la plus récente du DFGe/créatininé sérique

• Valeur.............................................
• Date  ..............................................

 

 

13.

Le patient prend-il actuellement un des médicaments suivants

 
  • Metformine

    Oui

    Non
 
  • Interleukine 2

    Oui

    Non
 
  • AINS

    Oui

    Non
 
  • Aminoglycosides

    Oui

    Non
 
  • ß-bloquants

    Oui

    Non

 

Rempli par ______________________________________ Date  ________________________

 

D.3. Questionnaire relatif à l'administration de produits de contraste gadolinés à remplir par le clinicien référant

 

1. Antécédents de réaction modérée ou grave à un produit de contraste gadoliné     Oui          Non      
2. Antécédents d'atopie nécessitant un traitement     Oui     Non
3. Antécédents d'asthme instable     Oui     Non 
4. Le patient souffre-t-il d'insuffisance rénale terminale (DFGe < 30 ml/min/1.73m2) ou est-il sous dialyse?     Oui     Non
5. Le patient a-t-il une fonction rénale*réduite (DFGe entre 30 et 60 ml/min/1.73 m2)?     Oui        Non   

*Seulement si des agents à haut risqué sont utilisés.

 

Rempli par ______________________________________ Date  ________________________

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