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C. DIVERS

C. DIVERS

C.1. Extravasation de produit de contraste

C.2. Effets pulmonaires des produits de contraste iodés

C.3. Effets hématologiques et sur l'endothélium des produits de contraste

C.3.1. Thrombose

C.3.1.1. Produits de contraste iodés

C.3.2. Drépanocytose

C.3.2.1. Produtis de contraste iodés

C.3.2.2. Produits de contraste gadolinés

C.4. Produits de contraste et tumeurs secrétant des catécholamines (phéochromocytome et paragangliomes

C.5. Grossesse et allaitement

C.6. Interactions médicamenteuses et tests cliniques

C.7. Questions relatives au Gadolinium

C.7.1. Rétention de Gadolinium dans le cerveau

C.7.1.1. Détection

C.7.1.2. Caractéristiques

C.7.1.3. Agents gadolinés

C.7.2. Rétention osseusse, hépatique et cutanée de Gadoliniumé

C.7.2.1. Détection

C.7.2.2. Caractéristiques

C.7.3. Contamination de l'environnement par le Gadolinium

C.8. Sécurité des agents de contraste échographiques

C.9. Sécurité des agents de contraste barytés

C.10. Utilisation des agents de contraste en pédiatrie

C.11. Utilisation d'agents de contraste hors indication


 

C. DIVERS

C.1. Extravasation de produit de contraste

Types de lésions

  • La plupart des lésions sont mineures.
  • Les lésions sévères comprennent les ulcérations, cutanées, la nécrose des tissus mous et le syndrome des loges.

FACTEURS DE RISQUE

En rapport avec la technique

  • Utilisation d'un injecteur automatique.
  • Utilisation de points d'injection sub-optimaux, en particulier aux membres inférieurs et sur des petites veines distales.
  • Injection d'une grande quantité de produit de contraste.
  • Utilisation de produit de contraste hyperosmolaire.
  • Produit de contraste à haute viscosité.

En rapport avec le patient

  • Incapacité à communiquer.
  • Patient ayant des veines fragiles ou abimées.
  • Insuffisance artérielle.
  • Mauvais drainage lymphatique et/ou veineux.
  • Obésité.

Pour diminuer le risque

  • La technique d'injection intraveineuse doit toujours être méticuleuse et utiliser une canule en plastique de taille appropriée placée dans une veine pouvant supporter le débit utilisé durant l'injection.
  • Envisager l'utilisation de canules avec trous latéraux.
  • Tester la voie veineuse avec du sérum physiologique.
  • Utiliser un produit de contraste iodé non ionique.

Conduit à tenir

 

 

  • Il peut être utile de documenter l'extravasation à l'aide d'une simple radiographie, d'une tomodensitométrie ou d'une IRM de la région atteinte.
  • Un traitement conservatoire est indiqué dans la plupart des cas
    • élévation des membres inférieurs
    • application de packs de glace
    • surveillance attentive
  • Si une lésion grave est suspectée, il faut demander un avis chirurgical.

 

C.2. Effets pulmonaires des produits de contraste iodés

Effets secondaires pulmonaires

  • Bronchospasme.
  • Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires.
  • Œdème pulmonaire.

Patients à haut risque

  • Antécédent d'asthme.
  • Antécédent d'hypertension pulmonaire.
  • Insuffisance cardiaque débutante.

Pour diminuer le risque d'effets secondaires pulmonaires

  • Utiliser un produit de contraste hypo- ou iso-osmolaire. 
  • Eviter d'injecter de grandes quantités de produit de contraste.

C.3. Effets hématologiques et sur l'endothélium des produits de contraste

 

C.3.1. Thrombose

 

C.3.1.1. Produit de contraste iodé

La thrombose est, au plan clinique, l'effet secondaire majeur des produits de contraste iodés sur le compartiment sanguin et l'endothélium.

Il est admis que :

  • Tout les produits de contraste ont des propriétés anticoagulantes, particulièrement les agents ioniques.
  • Les produits de contraste ioniques hyper-osmolaires peuvent induire une thrombose par lésion endothéliale, notamment lors des procédures phlébographiques.
  • Les médicaments et les dispositifs interventionnels qui diminuent le risque de complication thromboembolique durant les procédures interventionnelles minimisent la gravité des effets secondaires des produits de contraste.

 

Recommendations

  • Avoir une technique angiographique méticuleuse est obligatoire et constitute le facteur le plus important pour diminuer le risque de complication thromboembolique.
  • Il convient d'utiliser des produits de contraste hypo ou iso-osmolaires lors des procédures angiographiques diagnostiques ou interventiionelles, notamment lors des phlébographies.

 

C.3.2. Drépanocytose

 

C.3.2.1. Produits de contraste iodés

  • Chez les patients atteints de drépanocytose, les produits de contraste iodés hyper-osmolaire peuvent provoquer une apparition de globules rouges falciformes, entraînant une hémolyse et une occlusion des petits vaisseaux.
  • Les produits de contraste iodés hypo ou iso-osmolaire ne produisent pas plus d'effets indésirables chez les patients atteints de drépanocytose que dans la population normale.

 

Recommendations

  • Utiliser des agents de contraste iodés hypo ou iso-osmolaires.
  • Hydrater les patients avant administration du produit de contraste.

 

C.3.2.2. Produits de contraste gadolinés 

  • Les doses plus limitées de produits de contraste gadolinés par rapport aux produit iodés réduit la charge osmoraire, et par conséquent l'osmolalité de l'agent est peu susceptible de présenter un problème majeur.
  • Aucun effet secondaire suggérant l'apparition de globules rouges falciformes n'a été enregistré après l'injection de produits de contraste gadolinés.

 

Recommendations

  • Utiliser n'importe quel produit de contraste gadoliné.
  • Aucune préparation spécifique n'est nécessaire.

 

C.4. Produits de contraste et tumeurs secrétant des catécholamines (phéochromocytomes et paragangliomes)

PRÉPARATION

a) Avant injection intraveineuse de produit de contraste iodé ou gadoliné : pas de préparation particulière.

b) Avant injection intra-artérielle de produit de contraste iodé : un blocage α- et β-adrénergique au moyen de médicaments administrés par voie orale, sous le contrôle du clinicien référent est recommandé.

 

Type de produit de contraste à utiliser :

  • Produit de contraste iodé : utiliser un agent non-ionique
  • Produit de contraste gadoliné : tout agent, ionique ou non-ionique

 

C.5. Grossesse et allaitement

 

PRODUIT DE CONTRASTE IODÉ

PRODUIT DE CONTRASTE GADOLINÉ

Grossesse

a) Les produits de contraste iodés peuvent être administrés chez la femme enceinte dans des circonstances exceptionnelles, lorsque l'examen radiographique est essentiel.

b) Après l'administration d'agents iodés à la mère durant sa grossesse, la fonction thyroïdienne doit être vérifiée chez le nouveau-né durant sa première semaine de vie.

a) Lors qu'il y a une vraie indication à une IRM avec injection, la plus petite dose possible du produit gadoliné le plus stable  (agents macrocycliques) peut être administrée à la femme enceinte (voir A.3.2. Agents avec le plus faible risque de FSN).

b) Après l'administration d'agents gadolinés à la mère durant sa grossesse, aucun test n'est nécessaire chez le nouveau-né.

 Allaitement

L'allaitement peut être poursuivi normalement lorsque des agents iodés ont été administrés à la mère.

L'allaitement peut se poursuivre normalement lorsque des agents de contraste gadolinés macrocycliques ont été administrés à la mère.

Femme enceinte ou allaitante  ayant une insuffisance rénale

Se référer au paragraphe concernant la néphrotoxicité (B.2.). Aucune protection supplémentaire n'est nécessaire pour le fœtus ou le nouveau-né.

Ne pas administrer d'agent gadoliné.

 

C.6. Interactions médicamenteuses et tests cliniques

Recommendation générales

Se renseigner sur les antécédents médicamenteux du patient.
Enregistrer et garder une trace de l’injection de produit de contraste (date et horaire, dose, nom du produit).
Ne pas mélanger de produit de contraste avec d’autres médicaments dans les tubulures et les seringues

MEDICAMENTS NECESSITANT UNE ATTENTION PARTICULIERE

Metformine

Se référer au paragraphe concernant la néphrotoxicité (B.4.).

Médicaments néphrotoxiques

Cyclosporine

Cisplatine

Aminoglucosides

Anti-inflammatoires non stéroïdiens 

Les β-bloquants sont susceptibles d’altérer la réponse au traitement du bronchospasme et la réponse à l’adrénaline.

ß bloquants

Les ß-bloquants sont susceptibles d'altérer la réponse au traitement du bronchospasme et la réponse à adrénaline.

Interleukine 2

Se référer au paragraphe concernant les réactions tardives aux produits de contraste (A.2.).

DOSAGES BIOCHIMIQUES NON-URGENTS

Recommendations                                                                              

  • Prélever de préférence l'urine et le sang avant l'administration d'un produit de contraste.
  • Chez les patients dont la fonction rénale est normale, le sang peut être prélevé 4 heures après l'administration de l'agent de contraste si nécessaire.
  • Chez les patients dont la fonction rénale est réduite (DFGe < 45 ml/min/1,73 m2), le prélèvement sanguin doit être retardé le plus longtemps possible après l'administration du produit de contraste.
  • Le prélèvement d'urine ne doit pas être effectué dans les 24 heures qui suivent l'administration d'un produit de contraste.
  • Les effets des agents de contraste sur les analyses peuvent différer selon la méthode d'analyse utilisée.

EXPLORATIONS OU TRAITEMENTS 

ISOTOPIQUES

Thyroïde                                                                    

Les patients sous traitement à l'iode radioactif ne doivent pas avoir reçu de produit de contraste iodé pendant au moins deux mois avant le traitement.

L'imagerie isotopique de la thyroïde doit être évitée pendant deux mois après l'injection de Produit de contraste iodé.

Marquage globule rouges, os

Eviter l'injection de produit de contraste iodé au moins 24 h avant l'exploration isotopique.

 

C.7. Questions relatives au Gadolinium

 

C.7.1. Rétention de Gadolinium dans le cerveau

 

C.7.1.1. Détection :

Vues comme des régions d'intensité de signal accru dans les noyaux cérébraux profonds sur des images RM T1 non pondérées et non améliorées.

L'association entre ces apparences et le produit de contraste gadoliné a été constatée pour la première fois en 2014.

 

C.7.1.2. Caractéristiques :

  • Les changements d'intensité du signal ne sont pas spécifiques et peuvent se produire après le manganèse, le fer, le calcium, etc.
  • L’IRM est moins sensible à la détection du gadolinium dans le cerveau que l'analyse des tissus après biopsie.
  • On ne sait pas si le gadolinium déposé est chélaté.
  • Aucun symptôme neurologique n'a encore été signalé.
  • La signification clinique de ces changements n'est pas encore connue.
  • Toutes les études ont été rétrospectives.
  • Se produit indépendamment de la fonction rénale.

 

C.7.1.3. En rapport avec les agents gadolinés :

  • Une intensité de signal élevée dans les noyaux cérébraux profonds a été signalée à l'IRM après tous les agents linéaires gadolinés, mais pas après les agents macrocycliques.
  • L'analyse des tissus cérébraux a permis de détecter la présence de gadolinium après tous les agents gadoliné, les taux les plus élevés de gadolinium ayant été observés chez les patients ayant reçu des chélates linéaires et les plus faibles chez ceux ayant reçu des agents macrocycliques.
  • Plus la dose cumulative précédente de l'agent gadoliné est élevée, plus les zones où l'intensité du signal est élevée sont étendues.
  • Ne se produit qu'après plusieurs doses.

 

C.7.2. Rétention osseuse, hépatique et cutanée du

 

C.7.2.1. Détection :

Nécessite une biopsie et analyse des tissus.

 

C.7.2.2. Caractéristiques : 

  • Se produit indépendamment de la fonction rénale...
  • Peut se produire après n'importe quel agent, mais des quantités plus importantes sont retenues après les agents linéaires non ioniques.
  • Ne peut pas être détecté par IRM.
  • Les quantités déposées sont petites mais plus importantes que dans le cerveau.
  • La rétention osseuse et hépatique ne produit pas de symptômes cliniques.
  • Le dépôt cutané provoque des plaques cutanées rouges semblables à celles observées dans la FSN.
  • En dehors de la FSN, les conséquences cliniques des dépôts osseux, hépatiques et cutanés sont inconnues.

 

C.7.3. Contamination de l'environnement par le Gadolinium :

  • L'utilisation de produits de contraste gadolinés pour l'IRM a provoqué des fuites de gadolinium dans l'environnement par les eaux usées.
  • Actuellement, les quantités de gadolinium dans les eaux de surface et les eaux du robinet sont très faibles, mais elles sont susceptibles d'augmenter avec l'utilisation croissante de produits de contraste gadolinés.
  • Les risques de ce gadolinium dans l'environnement ne sont pas encore connus, mais on craint qu'il ne contribue au dépôt de gadolinium dans les tissus humains.
  • La surveillance du niveau de gadolinium dans l'eau et une meilleure purification de l'eau à l'aide de membranes d'osmose inverse sont nécessaires pour réduire le risque de dommages.
    (Voir Acta Radiol 2017, 58 : 259-263).

 

C.8. Sécurité des agents de contraste échographiques

Allégations

  • Les agents de contraste échographiques sont généralement sûrs.
  • Les preuves cliniques d'événements liés à l'agent de contraste échographique chez les patients dans un état critique et les patients atteints d'une maladie coronarienne aiguë sont limitées.

Contre-indications

  • Eviter les agents de contraste échographiques dans les 24 heures précèdent le traitement par ondes de choc extracorporelles.

Type et gravité des réactions 

  • La majorité des réactions sont mineures (p. ex. maux de tête, nausées, sensation de chaleur, altération du goût) et se résorbent d'elles.mêmes.
  • Les réactions aigües plus graves sont rares et semblables à celles qui surviennent après l'administration d'agents iodés et gadolinés (voir A.1.).

Pour réduire les risques

  • Vérifier s'il y a intolérance à l'un ou l'autre des composants de l'agent de contraste.
  • Utiliser le niveau de sortie acoustique le plus bas et le temps de balayage le plus court pour permettre un examen diagnostique.

Traitement

  • En cas d'événement grave - voir la section A.1.3, Réactions indésirables générales A.1.3.

 

C.9. Sécurité des produits de contraste barytés

 

Action recommandée

Contre-indications            

Paroi digestive dont l’intégrité est compromise

Utiliser des produits de contraste iodés hydrosolubles. Chez le nouveau-né et les patients à risque de perforation médiastinale ou pulmonaire, utiliser des produits de contraste hypo ou iso-osmolaires.

Antécédents de réactions allergiques aux produits de contraste barytés

Utiliser des produits de contraste iodés hydrosolubles et être préparé à toute réaction secondaire.

Précautions

Sténoses intestinales

N'utiliser que des petites quantités.

Colite extensive

Éviter les lavements barytés.

Complications

Péristaltisme intestinal diminué

Encourager le patient à boire.

Intravasation veineuse

  • Identifier l'anomalie dès que possible et la surveiller étroitement.
  • Antibiotiques et remplissage veineux.
  • Un traitement en urgence peut être nécessaire.

Aspiration

  • Évacuation bronchoscopique en cas d'aspiration abondante.
  • Kinésithérapie pulmonaire.
  • Antibiotiques.

 

C.10. Utilisation des agents de contraste en pédiatrie

 

  • Les considérations de sécurité lors de l'utilisation d'agents de contraste chez les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants sont semblables, mais pas identiques, à celles des adultes.
  • Ajuster la dose d'agent de contraste en fonction de l'âge et du poids du patient.
  • Utiliser les valeurs normales correspondant à l'âge pour la créatinine sérique, etc.
  • L'équation de Schwartz révisée est recommandée pour mesurer le DFGe (voir B.1).
  • Pour les produits de contraste iodés, utiliser des agents non ioniques.
  • Pour les produits de contraste gadolinés, éviter les agents à haut risque.
  • Consulter le résumé des caractéristiques du produit pour l'agent de contraste, car tous les agents de contraste ne sont pas approuvés pour une utilisation chez l'enfant.
  • S'il n'existe pas d'agent de contraste approprié approuvé pour l'utilisation chez l'enfant, obtenir le consentement éclairé des parents pour l'utilisation non indiquée sur l'étiquette. Toutefois, si l'utilisation d'un agent de contraste spécifique chez l'enfant est absolument contre-indiquée, il ne peut être utilisé, même avec le consentement éclairé de l'intéressé.

 

C.11. Utilisation d'agents de contraste hors indication

 

  • L'utilisation non indiquée sur l'étiquette de médicaments diagnostiques et thérapeutiques est courante.
  • Le Résumé des caractéristiques du produit (RCP) ou l'étiquette doit être vérifié pour voir si l'utilisation proposée de l'agent de contraste est approuvée pour le patient et l'indication en question.
  • Dans la mesure du possible, choisissez un produit de contraste approuvé pour le patient et l'indication en question.
  • S'il n'y a pas d'agent de contraste approuvé approprié, le prescripteur doit informer le patient des risques et avantages de l'utilisation d'un agent de contraste hors indication et doit obtenir le consentement éclairé du patient à l'administration d'un agent de contraste hors indication.