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C. MISCELLANEA

C. MISCELLANEA

C.1. Stravaso di Mezzo di Contrasto

C.2. Effetti dei Mezzi di Contrasto a base di Iodio a Livello Polmonare

C.3. Effetti dei Mezzi di Contrasto a base di Iodio sul Sangue e sull'Endotelio

C.3.1. Trombosi

C.3.1.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

C.3.2. Anemia Falciforme

C.3.2.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

C.3.2.2. Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

C.4. Mezzi di Contrasto e Tumori Catecolamine-Secernenti (feocromocitoma e paraganglioma)

C.5. Gravidanza ed Allattamento

C.6. Interazioni con Altri Farmaci e Test Clinici

C.7. Problematiche legate al gadolinio

C.7.1. Ritenzione di gadolinio nel cervello

C.7.1.1. Identificazione

C.7.1.2. Caratteristiche

C.7.1.3. Relazione con i mezzi di contrasto a base di gadolinio

C.7.2. Ritenzione di gadolinio nell'osso, nel fegato e nella cute

C.7.2.1. Identificazione

C.7.2.2. Caratteristiche

C.7.3. Contaminazione di gadolinio dell'ambiente

C.8. Sicurezza dei Mezzi di Contrasto Ecografici

C.9. Sicurezza dei Mezzi di Contrasto Baritati

C.10. Uso Pediatrico dei Mezzi di Contrasto

C.11. Uso "Off-label" dei Mezzi di Contrasto

 


C. MISCELLANEA

 

C.1. Stravaso di Mezzo di Contrasto

 

Tipologia di lesioni

  • La maggioranza delle lesioni è di lieve entità.
  • Le lesioni più gravi comprendono ulcerazioni cutanee, necrosi dei tessuti molli e sindrome compartimentale.

FATTORI DI RISCHIO

Correlati alla tecnica

  • Utilizzo di un iniettore automatico.
  • Siti di iniezione non ottimali, come gli arti inferiori e le piccole vene distali.
  • Dosi elevate di mezzo di contrasto.
  • Mezzi di contrasto ad elevata osmolarità.
  • Mezzi di contrasto ad elevata viscosità.

Dipendenti dal paziente

  • Difficoltà di comunicazione.
  • Vene fragili o danneggiate.
  • Insufficienza arteriosa.
  • Compromissione del drenaggio linfatico e/o venoso.
  • Obesità.

Per ridurre il rischio

  • L' incannulamento di una vena dovrebbe essere sempre eseguito in maniera meticolosa, utilizzando agocannule di calibro adeguato, posizionate in un vaso venoso appropriato, che possa sopportare la velocità di flusso dell'iniezione.
  • Prendere in considerazione l'uso di agocannule con fori laterali.
  • Iniezione test con soluzione salina.
  • Utilizzare mezzi di contrasto a base di iodio non ionici.

Trattamento

 

 

  • Può essere utile documentare lo stravaso con una radiografia, un esame TC o un esame RM della regione interessata.
  • Un trattamento di tipo conservativo è adeguato nella maggioranza dei casi:
    • sollevare l'arto
    • applicare impacchi di ghiaccio
    • attento monitoraggio
  • Se si sospetta una lesione di grave entità, richiedere una consulenza chirurgica.

 

C.2. Effetti dei Mezzi di Contrasto a base di Iodio a Livello Polmonare

Effetti avversi polmonari

  • Broncospasmo.
  • Aumento delle resistenze vascolari polmonari.
  • Edema polmonare.

Pazienti ad alto rischio

  • Storia di asma.
  • Storia di ipertensione polmonare.
  • Scompenso cardiaco incipiente.

Per ridurre il rischio di eventi avversi polmonari

  • Utilizzare mezzi di contrasto a bassa osmolarità o isoosmolari.
  • Evitare alte dosi di mezzo di contrasto.

 

 

C.3. Effetti dei Mezzi di Contrasto a base di Iodio sul Sangue e sull'Endotelio

 

C.3.1. Trombosi

 

C.3.1.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

 

L'evento avverso clinicamente più significativo dei mezzi di contrasto a base di iodio sul sangue e sull'endotelio è la trombosi.

E' scientificamente riconosciuto che:

  • Tutti i mezzi di contrasto hanno proprietà anticoagulanti, in particolare i mezzi di contrasto ionici.
  • I mezzi di contrasto ad alta osmolarità possono determinare trombosi, a causa del danno all'endotelio, in particolare a seguito di flebografie.
  • Farmaci e dispositivi per procedure interventistiche che riducono il rischio di complicanze tromboemboliche durante le procedure interventistiche minimizzano l'importanza degli effetti dei mezzi di contrasto.

 

Linee Guida

  • Una tecnica angiografica particolarmente accurata è di primaria importanza e rappresenta il fattore piú importante per ridurre le complicanze tromboemboliche.
  • Dovrebbero essere utilizzati mezzi di contrasto a bassa osmolarità o isoosmolari per gli esami angiografici sia diagnostici sia associati a procedure interventistiche, compresa la flebografia.

 

C.3.2. Anemia Falciforme

 

C.3.2.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

  • In pazienti con anemia falciforme, mezzi di contrasto a base di iodio ad alta osmolarità possono causare formazione di globuli rossi falciformi, con conseguente emolisi e occlusione di piccoli vasi.
  • Mezzi di contrasto a base di iodio a bassa osmolarità o isoosmolari non determinano un incremento di eventi avversi nei pazienti con anemia falciforme rispetto alla popolazione normale.

 

Linee Guida

  • Usare mezzi di contrasto a base di iodio a bassa osmolarità o isoosmolari.
  • Idratare i pazienti prima della somministrazione di mezzo di contrasto.

 

C.3.2.2. Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

 

  • Le dosi minori di mezzi di contrasto a base di gadolinio rispetto a quelli a base di iodio riducono il carico osmotico, per cui l'osmolarità del mezzo di contrasto non rappresenta probabilmente un problema significativo.
  • non sono stati riportati eventi avversi correlabili alla formazione di globuli rossi falciformi dopo somministrazione di mezzi di contrasto a base di gadolinio.

 

Linee Guida

  • Usare qualsiasi mezzo di contrasto a base di gadolinio.
  • Non sono necessarie preparazioni particolari.

 

C.4. Mezzi di Contrasto e Tumori Catecolamine-Secernenti (feocromocitoma e paraganglioma)

 

Preparazione

a) Prima della somministrazione del mezzo di contrasto a base di iodio o di gadolinio per via endovenosa: non è necessaria alcuna preparazione particolare.

b) Prima della somministrazione di mezzo di contrasto a base di iodio per via arteriosa: si raccomanda blocco dei recettori ?- e ?-adrenergici con farmaci somministrati per os sotto la supervisione del medico curante.

 

Mezzo di contrasto raccomandato

A base di iodio: mezzi di contrasto non ionici.

A base di gadolinio: qualsiasi mezzo di contrasto.

 

 

C.5. Gravidanza ed Allattamento

 

Mezzi di Contrasto a base di Iodio

Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

Gravidanza

a) In circostanze eccezionali, quando l'esame radiologico è essenziale, il mezzo di contrasto a base di iodio può essere somministrato alla paziente in stato di gravidanza.

b) Una volta somministrato il mezzo di contrasto a base di iodio alla paziente in gravidanza, dovrebbe essere valutata la funzionalità tiroidea del neonato entro la prima settimana di vita.

a) Quando si evidenzia una indicazione estremamente valida ad un esame diagnostico di RM con mezzo di contrasto, può essere somministrata alla paziente in gravidanza la minor dose possibile di un mezzo di contrasto macrociclico a base di gadolinio (vedi mezzi di contrasto a minor rischio di NSF, A.3.2.).

b) In seguito alla somministrazione del mezzo di contrasto a base di gadolinio alla paziente in gravidanza, non è necessario alcun test per il neonato.

Allattamento

Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto a base di iodio alla madre, l'allattamento al seno può essere continuato normalmente.

Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto macrociclico a base di gadolinio alla madre, l'allattamento al seno può essere continuato normalmente.

Donne in gravidanza o allattamento con insufficienza renale

Vedi reazioni avverse renali (B.2.). Non sono necessarie ulteriori precauzioni per il feto o per il neonato.

Non somministrare mezzi di contrasto a base di gadolinio.

 

 

C.6. Interazione con Altri Farmaci e Test Clinici

RACCOMANDAZIONI GENERALI

  • Essere a conoscenza dell'anamnesi farmacologica del paziente.
  • Riportare correttamente i dettagli della somministrazione del mezzo di contrasto (orario, dose, nome).
  • Non miscelare i mezzi di contrasto con altri farmaci nell'iniettore o nelle siringhe.

FARMACI CHE RICHIEDONO ATTENZIONI PARTICOLARI

Metformina

Fare riferimento al paragrafo sulle reazioni avverse renali (B.4.).

Farmaci nefrotossici

Ciclosporina

Cisplatino

Aminoglicosidi

Anti-infiammatori non steroidei

La sospensione dei farmaci nefrotossici prima della somministrazione dei mezzi di contrasto non è di solito consigliata.

ß bloccanti

I ß bloccanti possono ridurre la risposta farmacologica al trattamento del broncospasmo e la risposta all'adrenalina.

Interleuchina-2

Fare riferimento al paragrafo sulle reazioni avverse tardive (A.2.).

 

TEST BIOCHIMICI NON IN URGENZA

Raccomandazioni

  • Effettuare gli esami del sangue e delle urine preferibilmente prima della somministrazione di un mezzo di contrasto.
  • In pazienti con funzionalità renale normale, se necessario si può effettuare un esame del sangue 4 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
  • In pazienti con funzionalità renale ridotta (eGFR < 45 ml/min/1.73 m2), gli esami del sangue dovrebbero essere effettuati dopo il tempo più lungo possibile dalla somministrazione del mezzo di contrasto.
  • L’esame delle urine non dovrebbe esser fatto nelle 24 ore dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto.
  • Gli effetti dei mezzi di contrasto sulle analisi possono essere diversi a seconda del metodo di analisi utilizzato.

 

STUDI DIAGNOSTICI E TRATTAMENTI CON RADIOISOTOPI

 

Tiroide

I pazienti sottoposti a terapia con iodio radioattivo non dovrebbero ricevere somministrazioni di mezzo di contrasto a base di iodio per almeno 2 mesi prima del trattamento.

La diagnostica radioisotopica della tiroide dovrebbe essere evitata nei 2 mesi successivi alla somministrazione di mezzo di contrasto a base di iodio.

Osso, marcatura dei globuli rossi

Evitare la somministrazione di mezzo di contrasto a base di iodio per almeno 24 ore prima dello studio radioisotopico.

 

 

C.7. Problematiche legate al gadolinio

C.7.1. Ritenzione di gadolinio nel cervello

C.7.1.1. Identificazione:

 

  • Riconoscibile come aree iperintense nei nuclei profondi dell’encefalo nelle immagini T1 pesate senza mezzo di contrasto.
  • L’associazione tra questi aspetti e i mezzi di contrasto a base di gadolinio è stata notata per la prima volta nel 2014.

 

C.7.1.2. Caratteristiche:

 

  • Le iperintensità non sono specifiche e si possono riscontrare con manganese, ferro, calcio, ecc.
  • La RM è meno sensibile dell’esame tissutale dopo biopsia per identificare il gadolinio nell’encefalo.
  • Non si sa se il gadolinio sia depositato come chelato.
  • Non sono stati ancora riportati sintomi neurologici.
  • Il significato clinico di queste alterazioni non è ancora noto.
  • Tutti gli studi sono retrospettivi.
  • Si verifica indipendentemente dalla funzionalità renale.

 

C.7.1.3. Relazione con i mezzi di contrasto a basse di gadolinio

 

  • L’iperintensità nei nuclei profondi dell’encefalo in RM è stata riportata dopo somministrazione di tutti i mezzi di contrasto lineari a base di gadolinio, ma non dopo uso dei macrociclici.
  • L’analisi del tessuto cerebrale ha identificato gadolinio dopo somministrazione di tutti i mezzi di contrasto a base di gadolinio, con livelli più elevati di gadolinio dopo iniezione dei lineari e più bassi dopo iniezione dei macrociclici.
  • Maggiore la precedente dose cumulativa di mezzo di contrasto a base di gadolinio, maggiore l’estensione delle aree iperintense.
  • Si verifica solo dopo dosi multiple.

 

C.7.2. Ritenzione di gadolinio nell'osso, nel fegato e nella cute

C.7.2.1. Identificazione:

 

Richiede biopsia ed analisi tessutale.

 

C.7.2.2. Caratteristiche:

 

  • Si verifica indipendentemente dalla funzionalità renale.
  • Può verificarsi dopo somministrazione di qualsiasi mezzo di contrasto, ma maggiori quantità sono ritenute dopo somministrazione di mezzi di contrasto lineari non ionici.
  • Non è identificabile con RM.
  • Le quantità depositate sono piccole ma maggiori di quelle nell’encefalo.
  • La ritenzione ossea ed epatica non determina sintomi clinici.
  • Il deposito cutaneo determina placche cutanee rossastre simili a quelle della fibrosi sistemica nefrogenica.
  • Con l’eccezione della fibrosi sistemica nefrogenica, le conseguenze cliniche del deposito nell’osso, nel fegato e nella cute sono ignote.

 

C.7.3. Contaminazione di gadolinio dell'ambiente

 

  • L’uso dei mezzi di contrasto a base di gadolinio in RM ha fatto sì che il gadolinio raggiungesse l’ambiente con le acque di scarico.
  • Attualmente le quantità di gadolinio nelle acque superficiali e nell’acqua di rubinetto sono molto ridotte, ma è probabile che aumentino con l’uso crescente dei mezzi di contrasto a base di gadolinio.
  • I rischi legati a questo gadolinio nell’ambiente sono ancora ignoti, ma vi è la preoccupazione che possa contribuire al deposito di gadolinio nei tessuti umani.
  • Per ridurre i rischi potenziali è necessario monitorare il livello di gadolinio nell’acqua ed effettuare una migliore purificazione dell’acqua usando membrane osmotiche invertite (vedi Acta Radiol 2017, 58:529-263).

 

C.8. Sicurezza dei Mezzi di Contrasto Ecografici

 

Presupposti

  • I mezzi di contrasto ecografici sono in genere sicuri.
  • L'evidenza clinica di eventi avversi legati alla somministrazione di mezzi di contrasto ecografici in pazienti critici e in pazienti con sindrome coronarica acuta è limitata.

Controindicazione

  • Evitare la somministrazione di mezzi di contrasto ecografici nelle 24 ore prima di un trattamento extracorporeo con onde d'urto.

Tipo e gravità delle reazioni

  • La maggior parte delle reazioni è di lieve entità (es. cefalea, nausea, sensazione di calore, alterazioni del gusto) e si risolve spontaneamente.
  • Reazioni acute più severe sono rare e sono simili a quelle che si verficano con mezzi di contrasto a base di iodio e a base di gadolinio (vedi A.1.).

Per ridurre i rischi di reazioni avverse

  • Verficare la possibile presenza di intolleranze a qualche componente del mezzo di contrasto.
  • Utilizzare il più basso indice meccanico e il minor tempo di scansione possibile che consentano di ottenere un risultato diagnostico adeguato.

Trattamento

  • Se si manifesta un evento avverso di entità severa - vedi la sezione Gestione delle reazioni avverse acute (A.1.3.).

 

 

C.9. Sicurezza dei Mezzi di Contrasto Baritati

 

 

RACCOMANDAZIONE

Controindicazioni

Integrità delle pareti intestinali compromessa

  • Utilizzare mezzi di contrasto a base di iodio idrosolubili.
  • Nei neonati e nei pazienti a rischio di stravaso del mezzo di contrasto nel mediastino e/o nel parenchima polmonare, utilizzare mezzi di contrasto a bassa osmolarità o isoosmolari.

Precedenti reazioni allergiche a prodotti contenenti bario

Utilizzare mezzi di contrasto a base di iodio idrosolubili ed essere pronti a trattare un'eventuale reazione.

Cautele

Stenosi intestinali

Utilizzare solamente piccole quantità di mezzo di contrasto.

Colite di grave entità

Evitare clismi con Bario.

Complicanze

Motilità intestinale ridotta

Raccomandare l'assunzione di liquidi.

Penetrazione intravenosa del mezzo di contrasto baritato

  • Identificazione precoce e attento monitoraggio.
  • Antibiotici e fluidi per via endovenosa.
  • Potrebbe essere necessario un trattamento di emergenza.

 

Aspirazione

  • Rimozione del mezzo di contrasto per via broncoscopica, in caso di grandi quantità di mezzo di contrasto.
  • Fisioterapia toracica.
  • Antibiotici.

 

C.10. Uso Pediatrico dei Mezzi di Contrasto

 

 

  • Le considerazioni sulla sicurezza dell’uso dei mezzi di contrasto nei neonati, in età infantile e nei bambini sono simili ma non identiche a quelle che si fanno per gli adulti.
  • La dose di mezzo di contrasto va modulata in base all’età e al peso.
  • Devono essere considerati valori normali della creatininemia ecc. specifici per l’età.
  • Per calcolare il eGFR si raccomanda di usare la formula di Schwartz rivista (vedi B.1.).
  • Per quanto riguarda i mezzi di contrasto a base di iodio, dovrebbero essere usati prodotti non ionici.
  • Per quanto riguarda i mezzi di contrasto a base di gadolinio, quelli ad alto rischio dovrebbero essere evitati.
  • Dovrebbe essere consultato il Foglietto Illustrativo dei mezzi di contrasto, perché non tutti i mezzi di contrasto sono approvati per uso pediatrico.
  • Se non è disponibile un mezzo di contrasto adatto approvato per uso pediatrico, deve essere ottenuto il consenso informato dai genitori per un uso “off-label”. Tuttavia, se l’uso di un mezzo di contrasto specifico è assolutamente controindicato in età pediatrica, non può essere usato, neppure con il consenso informato.

 

 

C.11. Uso "Off-label" dei Mezzi di Contrasto

 

  • L'uso "off-label" di prodotti a fini diagnostici e terapeutici è comune.
  • Dovrebbe essere consultato il Foglietto Illustrativo per verificare se l'uso del mezzo di contrasto proposto è approvato per il paziente particolare e per l'indicazione particolare.
  • Quando possibile va scelto un mezzo di contrasto che è approvato per il paziente particolare e per l'indicazione particolare.
  • Se non è disponibile un mezzo di contrasto adatto approvato, il prescrittore deve informare il paziente su rischi e benefici dell'uso "off-label" del mezzo di contrasto, e deve ottenere il consenso informato del paziente alla somministrazione "off-label" del mezzo di contrasto.

 

 

 

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