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A. RÉACTIONS SECONDAIRES GÉNÉRALES

A. RÉACTIONS SECONDAIRES GÉNÉRALES

A.1. Réactions secondaires aiguës

        A.1.1. Réactions secondaires aiguës aux produits de contraste iodés et gadolinés

        A.1.2. Traitement des réactions secondaires

A.1.2.1. Être préparé à traiter des réactions secondaires aiguës

A.1.2.2. Recommandations simples pour le traitement de première intention des

réactions aiguës à tous les agents de contraste

A.1.2.3. Après une réaction secondaire modérée ou sévère à un agent de contraste

A.1.2.4. Révision des protocoles de traitement

A.1.3. Chauffage du produit de contraste iodé avant injection

A.1.4. Administration extravasculaire d’un produit de contraste iodé

A.1.5. Jeûne avant administration des agents de contraste

A.2. Réactions secondaires tardives

A.3. Réactions secondaires très tardives

A.3.1. Réaction secondaire très tardive à des produits de contraste iodés :  Thyrotoxicose

A.3.2. Réactions secondaires très tardives aux agents de contraste gadolinés : Fibrose systémique néphrogénique (FSN)

 

 

Terminologie : agents de contraste et produits de contraste

Un agent de contraste est une substance qui modifie le contraste des images produites quel que soit le procédé n’importe quel procédé.

C'est un terme général qui peut être utilisé pour les produits de contraste pour rayons X, IRM et échographie.

Un produit de contraste est une substance qui modifie le contraste des images radiologiques en modifiant la transmission du faisceau de rayons X. Ce terme devrait être réservé aux produits de contraste pour rayons X, par exemple à base d'iode, de baryum, d'air et de dioxyde de carbone. 

 

A. RÉACTIONS SECONDAIRES GÉNÉRALES


A.1. Réactions secondaires  aigües 

Définition : Une réaction secondaire qui survient dans l’heure qui suit l’injection de l’agent de contraste.

Les mêmes réactions secondaires aiguës sont observés après injection des agents de contraste iodés et gadolinés ou échographiques. L'incidence est la plus élevée après les produits de contraste iodés et la plus faible après les agents pour échographie.

 

Classification

Les réactions aiguës peuvent être allergiques, d'hypersensibilité ou chimiotoxiques. Les réactions allergiques peuvent être ou ne pas être une véritable allergie médiée par les IgE. 

 

Hypersensibilité/

type allergique

Grade

(Classification de Ring et Messmer)

Chimiotoxique

Léger

Urticaire légère

Démangeaisonlégère

Érythème

 

Grade 1

Grade 1

Grade 1

Nausée, vomissement léger

Chaleur/frissons

Anxiété

Réaction vaso-vagale à résolution spontanée

Modéré    

Urticaire modérée

Bronchospasme modéré

Œdème facial/laryngé 

 

Grade 1

Grade 2

Grade 2

Réaction vaso-vagale

Sévère

Choc hypovolémique

Arrêt respiratoire

Arrêt cardiaque

Grade 3

Grade 4

Grade 4

 

Arythmie

Convulsions

Remarque :

    • Il faut savoir que ce qui semble au début une réaction légère peut devenir une réaction plus grave.
    • Tous les symptômes ressentis par les patients dans l'heure qui suit les injections d'agent de contraste ne sont pas des effets secondaires de l'agent de contraste.
    • L’anxiété du patient peut provoquer des symptômes après administration de l’agent de contraste (effet Lalli).
    • Lorsqu'un nouvel agent de contraste est introduit dans un département, les effets indésirables ont tendance à être surestimés (effet Weber).

  


A.1.1. Réactions secondaires aigües des agents de contraste iodés et gadolinés

Facteurs de risque pour les réactions aigües

En rapport avec le patient

Patient ayant des antécédents de:

  • Réactions antérieures d'intensité modérée ou sévère (voir classification ci-dessus) à un agent de contraste iodé ou gadoliné.
  • Asthme nécessitant un traitement médical.
  • Atopie nécessitant un traitement médical.

En rapport avec le produit de contraste
  1. Produit iodé :
    • Produits de contraste ioniques à haute osmolalité.
    • Il n'y a pas de différence dans l'incidence de réactions aigües entre les agents de contraste non-ioniques à faible osmolalité et les agents de contraste iso-osmolaires non ioniques.
  2. Produit gadoliné :
    • Le risque de réaction n'est pas lié à l'osmolalité de l'agent de contraste : les faibles doses utilisées rendent la charge osmolaire très faible.
    • Il n'y a pas de différence dans l'incidence des réactions indésirables aiguës parmi les agents extracellulaires à base de gadolinium.

Pour reduire les risques d'une reaction aigue aux agents iodés et de gadolinés

Chez tous les patients
  • Utiliser un produit de contraste iodé non-ionique.

 

Chez les patients présentant un risque éleve de réaction (voir facteurs de risque ci-dessus) 
  • Envisager un autre examen ne nécessitant pas d'agent de contraste de classe similaire.
  • Pour ceux qui ont déjà eu une réaction à un agent de contraste : utiliser un agent de contraste différent, de préférence après consultation d'un spécialiste de l'allergie au médicament.
    • La prémédication n'est pas recommendée car son efficacité n'est pas suffisamment démontrée.

Être préparé pour une réaction aigüe

  

Chez tous les patients
  • Avoir à portée de la main les médicaments et le matériel de réanimation (voir A.1.2.1.).
  • Maintenir le patient dans un environnement médical pendant 30 miniutes après l'injection de l'agent de contraste.

 

 

A.1.2. Traitement des réactions secondaires aigües 

La gestion est identique, qu’il s’agisse de réactions secondaires après injection d’agents de contraste iodés, gadolinés ou échographiques.

 

A.1.2.1. Être préparé à traiter des réactions secondaires aiguës

Médicaments et équipement d'urgence de première ligne qui devraient se trouver dans la salle d'examen :

 

Oxygène

Adrénaline 1:1,000

Antihistaminique H1 - injectable

Atropine

Inhalateur doseur ß2-agoniste 

Fluides I.V. - solution saline normale ou solution de Ringer

Anticonvulsivants (diazépam)

Sphygmomanomètre

Respirateur buccal unidirectionnel

 

  • Un chariot de réanimation doit être disponible dans le service.
  • Les numéros d'urgence de l'équipe de réanimation de l'hôpital doivent figurer dans la salle d'examen.
  • Le personnel médical et technique devrait recevoir une formation régulière au traitement des réactions indésirables aiguës et à la technique de réanimation.
  • Le matériel de prélèvement du sang pour le dosage de la tryptase et de l'histamine doit être facilement accessible.
  • Maintenir le patient dans un environnement médical pendant 30 minutes après l'injection del'agent de contraste. 

 

 

A.1.2.2. Recommandations simples pour le traitement de première intention des réactions aiguës à tous les agents de contraste

Lorsqu’une réaction aiguë se produit, vérifier la présence de :

  • Érythème cutané, urticaire (déshabiller le patient pour vérifier sur tout le corps).
  • Nausées, vomissements.
  • Hypotension artérielle, troubles du rythme cardiaque

Dyspnée, bronchospasme (l’auscultation est nécessaire pour que le diagnostic soit fiable). 

 

Nausées/vomissements

Transitoire : Traitement symptomatique

Sévère, prolongé :  Envisager un traitement antiémétique approprié.

Remarque : Des vomissements sévères peuvent survenir pendant l'anaphylaxie.

Urticaire

Par plaques, transitoire : traitement symptomatique avec mise en observation

Par plaques, étendu ou généralisé, ou angioderme : traitement approprié antihistaminique H1 par voie intramusculaire ou intraveineuse. Attention à la survenue possible de somnolence ou hypotension. Après administration d’antihistaminiques, le patient peut n’être pas couvert par son assurance s’il prend le volant ou utilise une machine.

Bronchospasme

  1. Oxygénothérapie par masque (6-10 l/min).
  2. Inhalateur doseur d’agoniste b-2 (2-3 inhalations profondes).
  3. Adrénaline

En cas de pression artérielle normale

Par voie intramusculaire : 1:1,000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) [diminuer la dose chez des patients ayant une maladie coronaire et chez les patients âgés].

En pédiatrie : 50 % de la dose adulte pour les patients pédiatriques entre 6 et 12 ans, et 35% chez les patients de moins de 6 ans. Renouveler si nécessaire.

En cas de diminution de la pression artérielle  

Par voie intramusculaire : 1:1,000, 0.5 ml (0.5 mg)

En pédiatrie : 6-12 ans :    0.3 ml (0.3 mg) par voie intramusculaire

                      < 6 ans :      0.15 ml (0.15 mg) par voie intramusculaire

 

Œdème laryngé

  1. Oxygénothérapie par masque (6 – 10 l/min).
  2. Adrénaline par voie intramusculaire : (1:1,000), 0.5 ml (0.5 mg) chez l’adulte, renouveler si nécessaire.

En pédiatrie : 6-12 ans :    0.3 ml (0.3 mg) par voie intramusculaire

                      < 6 ans :      0.15 ml (0.15 mg) par voie intramusculaire

 

Hypotension

Hypotension isolée

  1. Élever les jambes du patient.
  2. Oxygénothérapie par masque (6-10 l/min).
  3. Remplissage intraveineux rapide avec du sérum physiologique ou solution de Ringer, jusqu’à 2 litres.
  4. Si absence de réponse : adrénaline : 1:1,000, 0.5 ml (0.5 mg) par voie intramusculaire, renouveler si nécessaire.

En pédiatrie : 6-12 ans :    0.3 ml (0.3 mg) par voie intramusculaire

                      < 6 ans :      0.15 ml (0.15 mg) par voie intramusculaire

 

Réaction vasovagale (hypotension et bradycardie)

  1. Élever les jambes du patient.
  2. Oxygénothérapie par masque (6-10 l/min).
  3. Atropine 0.6-1.0 mg par voie intraveineuse, renouveler si nécessaire après 3-5 min, jusqu’à 3 mg au total (0.04 mg/kg) chez l’adulte. Chez les patients pédiatriques administrer 0.02 mg/kg par voie intraveineuse (max. 0.6 mg par dose), renouveler si nécessaire jusqu’à 2 mg au total.
  4. Remplissage intraveineux rapide avec du sérum physiologique ou solution de Ringer, jusqu’à 2 litres.
  5. Si le patient ne répond pas à ces traitements, traiter comme une anaphylaxie.

 

Réaction anaphylactique généralisée

  1. Appeler l’équipe de réanimation.
  2. Aspirer les voies aériennes si nécessaire.
  3. Élever les jambes du patient en cas d’hypotension.
  4. Oxygénothérapie par masque (6 – 10 l/min).
  5. Adrénaline par voie intramusculaire (1:1,000), 0.5 ml (0.5 mg) chez l’adulte. Renouveler si nécessaire.

             En pédiatrie : 6-12 ans :    0.3 ml (0.3 mg) par voie intramusculaire

< 6 ans :        0.15 ml (0.15 mg) par voie intramusculaire

  1. Remplissage intraveineux (par ex. : Sérum physiologique ou solution de Ringer) jusqu’à 2 litres.
  2. Bloqueur H1 par ex. diphénhydramine 25-50 mg par voie intraveineuse.

 

A.1.2.3. Après une réaction secondaire modérée ou sévère à un agent de contraste

Test allergologique

  • Faire une prise de sang et doser l’histamine et la tryptase une heure et deux heures après l’administration de l’agent de contraste et de nouveau après 24 heures si le patient est toujours hospitalisé.
  • 1 à 6 mois après la réaction, le patient adresser le patient à un spécialiste en allergie médicamenteuse pour faire un test cutané. Faire des tests par scarification et intradermique pour détecter une allergie vraie à l’agent de contraste et une réactivité croisée avec d’autres agents de contraste.
  • En Annexe D à ces recommandations se trouve un modèle de lettre que le patient peut apporter à la consultation d’allergologie.

Enregistrer la réaction

  • Enregistrer le nom de l’agent de contraste, la dose utilisée et les détails de la réaction ainsi que le traitement administré dans le dossier du patient.
  • Enregistrer les informations concernant la réaction (voir ci-dessus) dans le registre de l’hôpital sur les réactions secondaires.
  • En cas de réaction sévère ou inhabituelle, signaler à l’autorité nationale de pharmacovigilance.

 

A.1.2.4. Révision des protocoles de traitement

Les radiologues et leurs services devraient revoir régulièrement les protocoles de traitement (par ex : tous les 12 mois), de sorte que chacun puisse remplir efficacement son rôle. Le savoir, la formation et la préparation sont essentiels pour garantir un traitement justifié et efficace en cas d’événement lié au produit de contraste.

 

A.1.3. Chauffage du produit de contraste iodé avant injection

  • Semble assurer un meilleur confort du patient, sur la base de l’observation clinique.
  • Réduit la viscosité et pourrait réduire le risque d’extravasation du produit de contraste.
  • Pourrait réduire le risque de réactions secondaires générales, mais les données sont limitées.
  • Largement considéré comme une bonne pratique.

 


A.1.4. Administration extravasculaire d’un produit de contraste iodé

Lorsqu’il y a un risque d’absorption ou de fuite dans la circulation, prendre les mêmes précautions que pour une administration intraveineuse.

 

A.1.5. Jeûne avant administration des agents de contraste

Jeûner avant l’administration d’agents de contraste par voie intraveineuse remonte à l’époque où on utilisait des produits de contraste iodés à haute osmolarité qui provoquait souvent des vomissements.

Le jeûne n’est pas recommandé avant l’administration de produits de contraste iodés non-ioniques ou gadolinés à faible ou iso-osmolarité.

 

 

A.2. Réactions secondaires  tardives 

Définition

Il s’agit de réaction observée entre une heure et une semaine après l’injection de produit de contraste iodé intra vasculaire.

Réactions

Les réactions cutanées observées sont similaires aux éruptions liées à d’autres médicaments. Rashs avec maculopapules, érythème, œdème et prurit sont les plus fréquemment observés. Leur intensité est souvent faible à modérée et limitée dans le temps.

De nombreux symptômes retardés (nausées, vomissements, céphalées, douleurs musculo-squelettiques, fièvre) ont été décrits après injection de produit de contraste, mais beaucoup ne sont pas imputables au produit de contraste.

Facteurs de risque de réaction cutanée
  • Antécédent de réaction secondaire tardive à un produit de contraste.
  • Traitement par Interleukine-2.
  • Utilisation de dimères non ioniques.

Conduite à tenir

 Traitement symptomatique avec prise en charge semblable à celle des autres réactions cutanées aux médicaments, c’est-à-dire : antihistaminiques, corticostéroides en applications locale et émollients.

Recommendations

Informer les patients qui ont des antécédents de réaction aux produits de contraste ou qui sont sous interleukine 2 qu’une réaction cutanée tardive peut apparaître et qu’ils doivent contacter un médecin en cas de problème.

Les tests cutanés par patch ou tests intradermiques à lecture retardée peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic de réaction cutanée tardive au produit de contraste et pour étudier la réactivité croisée à d’autres produits.

Pour réduire le risque de récidive, utiliser un produit de contraste différent de celui qui a provoqué la réaction cutanée initiale. Éviter les agents de contraste qui ont une réactivité croisée aux tests cutanés.

Aucune prophylaxie médicamenteuse n’est recommandée.

 

Remarque : aucune réaction cutanée tardive du type de celles décrites avec les produits de contraste iodés n’a été observée avec les produits gadolinés ni avec les produits de contraste échographiques.

 

A.3. Réactions secondaires très tardives aux produits de contraste iodés : thyrotoxicose

Définition : Il s'agit d'une réaction qui survient plus d'une semaine après l'injection de produit de contraste.

 

TYPE DE REACTION

Produit de contraste iodé 

Thyrotoxicose

Agents de contraste gadoliniés

Fibrose systémique néphrogénique 

 

A.3.1. Réaction secondaire très tardive à des produits de contraste iodés : thyrotoxicose

 

Patients à risque
  • Patients qui ont une maladie de Graves non traitée.
  • Patients ayant un goitre multi nodulaire et une thyroïde « autonome », particulièrement s’ils sont âgés ou vivent dans une région où le régime alimentaire est pauvre en iode.

Patient sans risque identifié

Patients ayant une fonction thyroïdienne normale.

Recommendations
  • Des produits de contraste iodés ne doivent pas être administrés aux patients ayant une hyperthyroïde avérée.
  • Chez les patients suspectés à risque de thyrotoxicose un dosage de la TSH peut être utile.
  • Chez les patients considérés comme à très haut risque, un traitement prophylactique peut être prescrit par un endocrinologue.
  • Les patients à risque doivent bénéficier, après l'injection de produit de contraste iodé, d'un suivi rapproché par un endocrinologue.
  • Les produits de contraste intraveineux cholangiographiques ne doivent pas être administrés aux patients à risque.

 

A.3.2. Réactions secondaires très tardives aux agents de contraste gadolinés : Fibrose systémique néphrogénique (FSN) 

Diagnostic

Le diagnostic de fibrose systémique néphrogénique (FSN) ne doit être porté que lorsque les critéres cliniques du et histopathologiques du Yale NSF Registry (J Am Acad Dermatol 2011; 65: 1095-1106) sont réunis. Le lien entre fibrose systémique néphrogénique (FSN) et l'administration de produit de contraste gadoliné a été identifié en 2006.

Signes cliniques

Délai de survenue : depuis le jour de l’exposition au produit de contraste jusqu’à 2- 3 mois, rarement plusieurs années après l’exposition.

Signes de début : douleurs, prurit, augmentation de volume, érythème commençant en général au niveau des jambes.

Signes plus tardifs : épaississement fibreux de la peau et des tissus sous cutanés et contractures des membres peuvent se produire. Fibrose pouvant aussi atteindre divers organes, par exemple les muscles, le diaphragme, le cœur, le foie, les poumons

Décès observés en cas d’atteinte sévère d’organes internes.

FACTEURS DE RISQUE 

En rapport avec le patient
  • Patients insuffisants rénaux, particulièrement si DFGe < 15 ml/min/1.73 m2).
  • Patients dialysés.

En rapport avec l'agent de contraste
  • Le Gadodiamide a été responsable de la pluparrt des cas rapportés de FSN.
  • Il y a eu des cas de FSN après Gadopentetate dimeglumine et Gadoversetamide.
  • Le risque s'accroît avec la dose d'aget de contraste, mais une NFS peut intervenir après une dose unique.

Incidence  estimée chez les patients en insuffisance rénale sévère
  • 3-18 % après Gadodiamide.
  • 0.1-1 % après Gadopentetate dimeglumine.

AGENTS DE CONTRASTE GADOLINÉS

Classification des risques (fondée sur des données de laboratoire) et recommendations

Risque accru de FSN

Agents de contraste

Gadodiamide (Omniscan®)

Ligand : chélate linéaire non-ionique (DTPA-BMA)

Gadopentetate dimeglumine (Magnevist®)

Ligand : chélate linéaire ionique (DTPA)

Gadoversetamide (Optimark®)

Ligand : chélate linéaire non-ionique (DTPA-BMEA)

 

Recommendations
  • L’Agence Européenne des Médicaments (EMA) a suspendu l’usage en intraveineuse de tous les agents à haut risqué

(Omniscan®, Magnevist®) et le détenteur de l’Autorisation de Mise sur le Marché a retiré Optimark® du marché européen.

  • L’EMA signale qu’on peut utiiliser Magnevist® en arthrographie.
  • Le CMSC appuie ces recommandations.

Risque intermédiaire FSN

 

Agents de contraste

Recommendations

Gadobenate dimeglumine (Multihance®)

Ligand : chélate linéaire ionique (BOPTA)

Gadoxetate disodium (Primovist®, Eovist®)

Ligand : chélate linéaire ionique (EOB-DTPA)

  • L'EMA informe que les agents à risqué intermédiaire (Multihance®, Primovist®) sont approuvés exclusivement pour l'imagerie hépato-biliaire.
  • Le CMSC appuie ces recommendations.

 

Risques faibles de NFS

Agents de contraste

Recommendations

Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)

Ligand : chélate non-ionique cyclique (BT-DO3A)

Gadoterate meglumine (Dotarem®, Magnescope® et génériques)

Ligand : chélate ionique cyclique (DOTA)

Gadoteridol (Prohance®)

Ligand : chélate non-ionique cyclique (HP-DO3A)

  • Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez : les patients ayant une GFR < 30 ml/min. Un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.
  • Femmes enceintes : peuvent être utilisés en cas d'indication formelle.
  • Femmes allaitantes : il n'est pas considéré nécessaire de jeter le lait dans les 24 heures qui suivent l'administration du produit de contraste mais la patiente et son médecin doivent en parler pour savoir si elle désire le faire.
  • La mesure du taux de créatininémie (ou du débit de filtration glomérulaire estimé) n'est pas obligatoire.

Rcommendations pour tous les patients

 

Ne pas refuser d’IRM avec injection à un patient pour lequel l’indication est justifiée au plan clinique. Chez tous les patients, utiliser la plus petite dose de produit de contraste nécessaire pour obtenir le diagnostic.
Il faut toujours noter dans le dossier du patient le nom et la dose de produit de contraste utilisé.

Recommendations pour tous les patients

Ne jamais refuser d'IRM avec injection à un patient pour lequel l'indication est justifiée au plan clinique.

Chez tous les patients, utiliser la plus petite dose de produit de contraste nécessaire pour obtenir le diagnostic.

Il faut toujours noter dans le dossier du patient le nom et la dose de produit de contraste utilisé.

 

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