Simil allergica/

Ipersensibilità

Grado

(classificazione di Ring e Messmer)

Chemiotossica

Lieve

Lieve orticaria

Lieve prurito

Eritema

Grado 1

Grado 1

Grado 1

Nausea/vomito modesto

Sensazione di calore/di freddo

Ansia

Reazione vasovagale che si risolve

spontaneamente

Moderata

Orticaria severa

Lieve broncospasmo

Edema facciale/laringeo

Grado 1

Grado 2

Grado 2

Reazione vasovagale

Severa

Shock ipotensivo

Arresto respiratorio

Arresto cardiaco

Grado 3

Grado 4

Grado 4

Aritmia

Convulsioni

Fattori di rischio per reazioni acute

Dipendenti dal paziente

Pazienti con storia di:

• Precedente reazione avversa acuta moderata o severa (vedi la classificazione sopra riportata) ad un mezzo di contrasto a base di iodio o a base di gadolinio.
• Asma che richiede un trattamento medico.
• Atopia che richiede un trattamento medico.

Dipendenti dal mezzo di contrasto

• a base di iodio:
  • Mezzi di contrasto ionici ad alta osmolarità.
  • Non vi è differenza nell'incidenza di reazioni acute tra mezzi di contrasto non ionici a bassa osmolarità e mezzi di contrasto non ionici isoosmolari.
  • Non vi è differenza nell'incidenza di reazioni acute tra i vari composti non ionici a bassa osmolarità.
• a base di gadolinio:
  • Il rischio di reazione allergica non è correlato all'osmolarità del mezzo di contrasto: le basse dosi utilizzate rendono il carico osmolare molto piccolo.
  • Non c'è differenza nell'incidenza di reazioni avverse acute tra i diversi composti extracellulari a base di gadolinio.

PER RIDURREIL RISCHIO DI REAZIONI ACUTE AI MEZZI DI CONTRASTO A BASE DI IODIO E A BASE DI GADOLINIO

Per tutti i pazienti

• Utilizzare un mezzo di contrasto a base di iodio non ionico.

Per i pazienti ad aumentato rischio di reazione avversa (vedi sopra, fattori di rischio)

• Considerare un esame alternativo, che non richieda l'uso di mezzi di contrasto della stessa classe.
• Per pazienti con precedente reazione al mezzo di contrasto: usare un mezzo di contrasto differente, preferibilmente dopo aver consultato un allergologo.
• La premedicazione non è raccomandata perché non vi è sufficiente evidenza della sua efficacia.

ESSERE PREPARATI PER L'EVENIENZA DI UNA REAZIONE ACUTA

In tutti i pazienti

• Avere farmaci e dispositivi di rianimazione prontamente disponibili (vedi A.1.2.1.).
• Trattenere il paziente in ambito sanitario per 30 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

Ossigeno

Adrenalina 1:1,000

Antistaminici H1 disponibili per essere iniettati

Atropina

?2 agonisti per via inalatoria

Fluidi e.v. - soluzione salina o ringer lattato

Farmaci anti-convulsivanti (diazepam)

Sfigmomanometro

Maschera facciale per ventilazione

1.

Sollevare gli arti inferiori del paziente.

2.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

3.

Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato, fino a 2 litri.

4.

Se non responsivo: adrenalina: 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg) intramuscolo, ripetere se necessario.

In pazienti pediatrici:

6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

1.

Sollevare gli arti inferiori del paziente.

2.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

3.

4.

Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato, fino a 2 litri.

5.

Se il paziente non risponde a questo trattamento, gestirlo come un'anafilassi.

1.

Chiamare l'equipe di rianimazione.

2.

Liberare le vie aeree se necessario.

3.

Sollevare gli arti inferiori del paziente se ipoteso.

4.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

5.

Adrenalina intramuscolo (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) negli adulti. Ripetere se necessario.

In pazienti pediatrici: 6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

6.

Liquidi per via endovenosa (soluzione salina o Ringer lattato), fino a 2 litri.

7.

Inibitori H1 (difenidramina 25-50 mg endovena).

Definizione:

Una reazione tardiva al mezzo di contrasto a base di iodio è una reazione che si verifica tra un'ora e una settimana dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

Reazioni:

Reazioni cutanee di tipo simile a quelle indotte da vari farmaci. Le più comuni sono rash con maculopapule, eritema, tumefazione e prurito. Sono solitamente di entità lieve o moderata ed autolimitanti.

Numerosi sintomi tardivi sono stati descritti a seguito della somministrazione di mezzo di contrasto (ad esempio nausea, vomito, cefalea, dolori muscolari, febbre), ma molti di questi non hanno una correlazione provata con il mezzo di contrasto.

Fattori di rischio per reazioni cutanee:

• Precedente reazione tardiva al mezzo di contrasto.
• Trattamento con Interleuchina-2.
• Uso di dimeri non ionici.

Trattamento:

Sintomatico, simile a quello utilizzato per le reazioni avverse cutanee ad altri farmaci, es. antistaminici, cortisonici topici, emollienti.

Raccomandazioni:

Comunicare al paziente che ha avuto precedenti reazioni avverse a mezzo di contrasto o che è in trattamento con Interleuchina-2 che si potrebbe verificare una reazione tardiva cutanea e, in tal caso, consigliare di rivolgersi al proprio medico curante.

Possono essere utili patch test e test intradermici con lettura tardiva per confermare una reazione cutanea tardiva al mezzo di contrasto e per studiare la cross-reattività con altri mezzi di contrasto.

Per ridurre il rischio di un'altra reazione, usare un mezzo di contrasto diverso da quello che ha determinato la prima. Evitare mezzi di contrasto che hanno dimostrato una cross-reattività ai test cutanei.

In generale una profilassi farmacologica non è consigliata.

TIPI DI REAZIONE

Mezzi di contrasto a base di iodio

Tireotossicosi

Mezzi di contrasto a base di gadolinio

Fibrosi Sistemica Nefrogenica

TIREOTOSSICOSI

Pazienti a rischio

• Pazienti con Malattia di Graves non trattata.
• Pazienti con gozzo multinodulare ed autonomia funzionale tiroidea, specialmente se anziani e/o residenti in aree con carenza di iodio nella dieta.

Pazienti non a rischio

Pazienti con funzionalità tiroidea nella norma.

Raccomandazioni

• Mezzi di contrasto a base di iodio non dovrebbero essere somministrati a pazienti con ipertiroidismo clinicamente manifesto.

• In pazienti sospetti di essere a rischio per tireotossicosi, può essere utile il dosaggio del TSH.
• In pazienti selezionati, ad alto rischio, un trattamento profilattico potrebbe essere somministrato dall'endocrinologo.
• Pazienti ad alto rischio dovrebbero essere strettamente monitorati dall'endocrinologo dopo la somministrazione del mezzo di contrasto a base di iodio.
• Mezzi di contrasto endovenosi colangiografici non dovrebbero essere somministrati a pazienti a rischio.

Diagnosi

Caratteristiche cliniche

FATTORI DI RISCHIO

Legati al paziente

• Funzionalità renale ridotta, soprattutto se eGFR < 15 ml/min/1.73 m².
• Pazienti dializzati.

Legati al mezzo di contrasto

• La gadodiamide è responsabile della maggior parte dei casi di NSF riportati.
• Casi di NSF sono stati riportati anche dopo somministrazione di gadopentato dimeglumina e di gadoversetamide.
• Il rischio aumenta con dosi maggiori di mezzo di contrasto, ma la NSF può insorgere dopo una singola dose.

Incidenza stimata in pazienti con insufficienza renale severa

• 3-18% dopo gadodiamide.
• 0.1-1% dopo gadopentato dimeglumina.

MEZZI DI CONTRASTO A BASE DI GADOLINIO:

Classificazione di rischio (basata su dati di laboratorio) e raccomandazioni

Rischio maggiore di NSF

Gadodiamide (Omniscan^®)

Ligando: chelato lineare non ionico (DTPA-BMA)

Gadopentato dimeglumina (Magnevist^® e prodotti generici)

Ligando: chelato lineare ionico (DTPA)

Gadoversetamide (Optimark^®)

Ligando: chelato lineare non ionico (DTPA-BMEA)

• L'agenzia europea per il Farmaco (EMA) ha sospeso l'uso endovenoso di tutti i prodotti ad alto rischio (Omniscan, Magnevist^®) e l'Ente di Autorizzazione al Commercio ha tolto Optimark^®dal mercato europeo.
• L'EMA ha stabilito che Magnevist^® può essere usato per l'artrografia.
• Il CMSC condivide queste raccomandazioni.

Rischio intermedio di NSF

Mezzi di contrasto


 

Gadobenato dimeglumina (Multihance^®)

Ligando: chelato lineare ionico (BOPTA)

Acido gadoxetico disodico (Primovist^®, Eovist^®)

Ligando: chelato lineare ionico (EOB-DTPA)

• L'EMA ha stabilito che i mezzi di contrasto a rischio intermedio (Multihance^® , Primovist^®) sono approvati solo per l'imaging epato-biliare.
• Il CMSC condivide questra raccomandazione.

Gadobutrolo (Gadovist^®, Gadavist^®)

Ligando: chelato ciclico non ionico (BT-DO3A)

Gadoterato di Meglumina (Dotarem^®, Magnescope^®)

Ligando: chelato ciclico ionico (DOTA)

Gadoteridolo (Prohance^®)

Ligando: chelato ciclico non ionico (HP-DO3A)

• Questi mezzi di contrasto dovrebbero essere usati con CAUTELA in pazienti con GFR <30 ml/min). Dovrebbero trascorrere almeno 7 giorni tra due iniezioni.
• Donne in gravidanza: possono essere usati per fornire informazioni diagnostiche essenziali.
• Donne in allattamento: scartare il latte nelle 24 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto non è considerato necessario, ma la paziente può discutere con il medico se desidera farlo.
• Una valutazione laboratoristica della funzionalità renale (eGFR) non è obbligatoria.

Raccomandazioni per tutti i pazienti

Non negare mai ad un paziente un esame RM con mezzo di contrasto che abbia una corretta indicazione clinica.

Utilizzare, in tutti i pazienti, il minor quantitativo di m.d.c. necessario per un efficace risultato diagnostico.

Segnalare sempre nel referto il nome e la dose del mezzo di contrasto usato.