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B. REAZIONI AVVERSE RENALI

B. REAZIONI AVVERSE RENALI (DANNO RENALE ACUTO DOPO MEZZO DI CONTRASTO, PC-AKI)

B.1. Misurazione della Funzionalità Renale

B.2. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi di Contrasto a base di Iodio

B.2.1. All'Arrivo della Richiesta

B.2.2. Prima dell'Esame

B.2.3. Al Momento dell'Esame

B.2.4. Dopo l'Esame

B.2.5. Pazienti con Mieloma Multiplo

B.3. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

B.4. Pazienti Diabetici in Terapia con Metformina

B.4.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

B.4.2. Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

B.5. Dialisi e Somministrazione di Mezzi di Contrasto

B.6. E' possibile somministrare con sicurezza mezzi di contrasto a base di iodio e a base di gadolinio nello stesso giorno per esami in elezione?

B.7. Che intervallo di tempo deve trascorrere tra due esami in elezione con iniezione di mezzo di contrasto a base di iodio?

B.8. Che intervallo di tempo deve trascorrere tra due esami in elezione con iniezione mezzo di contrasto a base di gadolinio?

B. REAZIONI AVVERSE RENALI (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO, CIN)

Definizioni:

Danno renale acuto dopo mezzo di contrasto (PC-AKI) è definito come un incremento della creatininemia > 0.3 mg/dl (o > 26.5 µmol/l), o > 1.5 volte rispetto al valore basale, entro 48-72 ore dalla somministrazione intravascolare di un mezzo di contrasto.

Iniezione intra-arteriosa con esposizione renale al primo passaggio indica che il mezzo di contrasto raggiunge le arterie renali relativamente non diluito, per esempio dopo iniezione nelle camere cardiache di sinistra, in aorta toracica, in aorta addominale soprarenale o nelle arterie renali.

Iniezione intra-arteriosa con esposizione renale al secondo passaggio indica che il mezzo di contrasto raggiunge le arterie renali dopo diluizione nel circolo polmonare o periferico, per esempio dopo iniezione nelle camere cardiache di destra, in arteria polmonare, carotide, succlavia, coronaria, mesenterica o nelle arterie sotto renali.

B.1. Misurazione della Funzionalità Renale

  • Il volume di filtrazione glomerulare stimato (eGFR), calcolato dalla creatininemia, è il metodo consigliato per stimare la funzione renale prima della somministrazione del mezzo di contrasto.

  • Negli adulti > 18 anni si raccomanda di usare la formula CKD-EPI per stimare il GFR.

    eGFR )ml/min/1.73 m2) =

    Donna sCr < 62 µmol/l: 144 x (sCr / 62) -0.329 x 0.993 Età

    Donna sCr > 62 µmol/l: 144 x (sCr / 62) -1.209 x 0.993 Età

    Uomo sCr < 80 µmol/l: 141 x /sCr / 80) -0.411 x 0.993 Età

    Uomo sCr > 80 µmol/l: 141 x (sCr / 80) -1.209 x 0.993 Età

    Tutte le equazioni x 1.159 se razza afro-americana.

  • Nei bambini si raccomanda di usare la formula di Schwartz rivista per stimare il GFR.
    eGFR (ml/min/1.73 m2) = 36.5 x lunghezza / sCr
    (sCr in µmol/l; lunghezza in cm)

Nota: nè la creatinina serica nè quella plasmatica sono un indicatore ideale della funzionalità renale e possono misconoscere una funzione renale ridotta.

B.2. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi di Contrasto a base di Iodio

FATTORI DI RISCHIO PER DANNO RENALE ACUTO DOPO MEZZO DI CONTRASTO

Dipendenti dal paziente
  • eGFR <45 ml/min/1.73 m2 prima della somministrazione intra-arteriosa del mezzo di contrasto con esposizione renale al primo passaggio o in pazienti in terapia intensiva.
  • eGFR <30 ml/min/1.73 m2 prima della somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto o della somministrazione intra-arteriosa con esposizione renale al secondo passaggio.
  • Insufficienza renale acuta nota o sospetta.

Dipendenti dal mezzo di contrasto
  • Somministrazione intra-arteriosa del mezzo di contrasto con esposizione renale al primo passaggio.
  • Dosaggi elevati di mezzo di contrasto somministrati per via intra-arteriosa con esposizione renale al primo passaggio.
  • Mezzi di contrasto ad alta osmolarità.
  • Multipli esami con mezzo di contrasto in 48-72 ore.

B.2.1. All'Arrivo della Richiesta

ESAME IN ELEZIONE

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA' RENALE

  • Calcolare il eGFR prima di iniettare mezzo di contrasto a base di iodio
    1. in tutti i pazienti
    2. nei pazienti che presentano una storia clinica di:
    • Nefropatia (eGFR < 60 ml/min/1.73 m2)
    • Interventi chirurgici a carico dei reni
    • Proteinuria
    • Ipertensione
    • Gotta
    • Diabete mellito

  • Validità del valore del eGFR
    • Calcolare il eGFR entro i 7 giorni prima della somministrazione del mezzo di contrasto nei pazienti con patologie acute, con deterioramento acuto di patologie croniche o che sono ospedalizzati.
    • Calcolare il eGFR entro i 3 mesi prima della somministrazione del mezzo di contrasto in tutti gli altri pazienti.

ESAME IN EMERGENZA

Se possibile, identificare i pazienti a rischio (vedi sopra):

  • Qualora sia possibile rimandare l'esame senza arrecare danno al paziente, calcolare il eGFR.
  • Se ciò non è fattibile, seguire il protocollo del paziente con eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 per i pazienti esaminati per via arteriosa con esposizione renale al primo passaggio e del paziente con eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 per quelli esaminati per via venosa o per via arteriosa con esposizione renale al secondo passaggio, compatibilmente con le condizioni cliniche.

B.2.2. Prima dell'Esame

ESAME IN ELEZIONE

Pazienti a rischio (vedi sopra)
  • Considerare un'indagine diagnostica alternativa, che non necessiti dell'utilizzo di mezzi di contrasto a base di iodio.
  • I protocolli di espansione di volume con soluzione salina e con bicarbonato hanno efficacia simile.
  • Nei pazienti in cui il mezzo di contrasto viene iniettato per via venosa o per via arteriosa con esposizione del rene al secondo passaggio, effettuare l'espansione di volume o con (a) bicarbonato di sodio 1.4% (o 154 mmol/l in destrosio al 5%) per via venosa: 3 ml/kg/h per un'ora prima del mezzo di contrasto o con (b) soluzione salina 0.9% per via venosa: 1 ml/kg/h per 3-4 ore prima della somministrazione del mezzo di contrasto e per 4-6 ore dopo.
  • Nei pazienti in cui il mezzo di contrasto viene iniettato per via arteriosa con esposizione del rene al primo passaggio, effettuare l'espansione di volume o con (a) bicarbonato di sodio 1.4% (o 154 mmol/l in destrosio al 5%) per via venosa: 3 ml/kg/h per un'ora prima e 1 ml/kg/h per 4-6 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto o con (b) soluzione salina 0.9% per via venosa: 1 ml/kg/h per 3-4 ore prima della somministrazione del mezzo di contrasto e per 4-6 ore dopo.
  • Il clinico responsabile del paziente dovrebbe personalizzare l'espansione di volume in pazienti con scompenso cardiaco congestizio severo (classe NYHA 3-4) o in pazienti con insufficienza renale grave (eGFR < 15 ml/min/1.73 m2).
  • L'idratazione orale non è raccomandata come unica misura di idratazione preventiva.

ESAME IN EMERGENZA

Pazienti a rischio (vedi sopra)
  • Considerare un'indagine diagnostica alternativa, che non necessita dell'utilizzo di mezzi di contrasto a base di iodio.
  • Iniziare l'espansione di volume al più presto, prima della somministrazione del mezzo di contrasto (vedi esame in elezione).

B.2.3. Al momento dell'Esame

In tutti i pazienti
  • Scegliere mezzi di contrasto a bassa osmolarità o isoosmolari.
  • Utilizzare il dosaggio minimo di mezzo di contrasto necessario per ottenere un risultato diagnostico.
  • Nelle somministrazioni intra-arteriose del mezzo di contrasto con esposizione renale al primo passaggio, mantenere il rapporto dose mdc (in grammi di I) / eGFR assoluto (in ml/min) < 1.1 o il rapporto volume mdc (in ml) / eGFR (in ml/min/1.73 m2) < 3.0 quando si usa un mezzo di contrasto alla concentrazione di 350 mgl/ml.

B.2.4. Dopo l'Esame

Pazienti a rischio
  • Continuare l'espansione di volume se necessario (v. protocolli sopra riportati).
  • Valutare il eGFR 48 h dopo l'esame contrastografico.
  • Se a 48 h vi è una diagnosi di PC-AKI, controllare il paziente clinicamente per almeno 30 giorni valutando il eGFR a intervalli regolari.

Nota: Nessuna profilassi farmacologica (con l'utilizzo di vasodilatatori renali, antagonisti recettoriali di mediatori vasoattivi endogeni, farmaci citoprotettivi) si è rivelata utile nell'offrire una protezione valida nei confronti della PC-AKI.

B.2.5. Pazienti con Mieloma Multiplo

  • I pazienti con mieloma multiplo con funzionalità renale normale non sono a rischio di danno renale acuto dopo mezzo di contrasto se sono ben idratati e se sono usati mezzi di contrasto a base di iodio a bassa osmolarità o isoosmolari.
  • I pazienti con mieloma multiplo hanno spesso una funzionalità renale ridotta, e questi pazienti sono a maggior rischio di danno renale acuto dopo mezzo di contrasto.
  • I pazienti con mieloma multiplo hanno spesso ipercalcemia che può aumentare il rischio di danno renale. La correzione dell'ipercalcemia prima dell'iniezione del mezzo di contrasto va discussa con l'ematologo.
  • La valutazione della proteinuria di Bence Jones prima dell'iniezione del mezzo di contrasto non è necessaria.

B.3. Reazioni Avverse Renali ai Mezzi de Contrasto a base di Gadolinio

RISONANZA MAGNETICA

  • Il rischio di nefrotossicità è molto basso quando si somministrano dosaggi approvati di mezzi di contrasto a base di gadolinio.
  • In pazienti con funzionalità renale ridotta, far riferimento alle linee guida ESUR sulla fibrosi sistemica nefrogenica (A.3.2.).

ESAMI RADIOGRAFICI

  • I mezzi di contrasto a base di gadolinio non sono approvati per gli esami radiografici.
  • I mezzi di contrasto a base di gadolinio non dovrebbero essere utilizzati negli esami radiografici in pazienti con insufficienza renale (eGFR < 60 ml/min/1.73 m2).
  • I mezzi di contrasto a base di gadolinio sono più nefrotossici dei mezzi di contrasto a base di iodio a dosi che determinano una attenuazione equivalente dei raggi X.

B.4. Pazienti diabetici in terapia con Metformina

B.4.1. Mezzi di Contrasto a base di Iodio

  1. Pazienti con eGFR > 30 ml/min/1.73 m2 e senza segni di danno renale acuto, in cui il mezzo di contrasto viene iniettato per via venosa o per via arteriosa con esposizione renale al secondo passaggio: possono continuare ad assumere metformina normalmente.
  2. Pazienti
    1. con eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 in cui il mezzo di contrasto viene somministrato per via venosa o per via arteriosa con esposizione renale al secondo passaggio.
    2. nei quali il mezzo di contrasto viene somministrato per via arteriosa con esposizione renale al primo passaggio.
    3. con danno renale acuto:
      Devono interrompere l'assunzione di metformina dal momento dell'esame contrastografico e riprenderla 48 ore dopo avendo valutato il eGFR e se la funzionalità renale non si è deteriorata.

B.4.2. Mezzi di Contrasto a base di Gadolinio

Non sono necessarie precauzioni particolari se mezzi di contrasto a base di gadolinio sono somministrati a pazienti diabetici in terapia con metformina perché il rischio di danno renale acuto dopo mezzo di contrasto è molto basso.

B.5. Dialisi e Somministrazione di Mezzi di Contrasto

Tutti i mezzi di contrasto, a base di iodio e a base di gadolinio, possono essere eliminati dal circolo sanguigno attraverso l'emodialisi o la dialisi peritoneale. Ciò nonostante, non vi sono evidenze che l'emodialisi abbia un'azione protettiva nei confronti del danno renale dopo somministrazione di mezzo di contrasto o della NSF nei pazienti con insufficienza renale.

In tutti i pazienti va evitato il sovraccarico osmotico e di liquidi.

Per evitare il rischio di NSF far riferimento alla sezione A.3.2.

PAZIENTI IN DIALISI

Emodialisi

Mezzi di contrasto a base di iodio

  • Non è necessario coordinare il momento dell' iniezione del mezzo di contrasto e dell'emodialisi.
  • Non è necessario sottoporre il paziente ad una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto.

Mezzi di contrasto a base di gadolinio

  • Si raccomanda il coordinamento tra il momento della iniezione del mezzo di contrasto e quello della seduta di emodialisi.
  • Si raccomanda una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto quanto più rapidamente possibile dopo la sua iniezione.

Dialisi peritoneale continua ambulatoriale

Mezzi di contrasto a base di iodio

  • Non è necessaria una seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto.

Mezzi di contrasto a base di gadolinio

  • La necessità di una seduta di emodialisi va discussa con il medico curante.

B.6. E' possibile somministrare con sicurezza mezzi di contrasto a base di iodio e a base di gadolinio nello stesso giorno per esami in elezione?

L’efficienza operativa può richiedere la somministrazione di mezzi di contrasto a base di iodio e di gadolinio per effettuare un esame TC e un esame RM nello stesso giorno. Per ridurre al minimo il rischio di danno renale si consiglia:

  1. Pazienti con funzionalità renale normale o moderatamente compromessa (eGFR > 30 ml/min/1.73 m2). Il 75% del mezzo di contrasto sia a base di iodio sia a base di gadolinio è eliminato entro 4 ore dalla somministrazione. Dovrebbe esserci un intervallo di 4 ore tra l'iniezione dei due mezzi di contrasto.
  2. Pazienti con funzionalità renale gravemente compromessa (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 o in dialisi). Dovrebbe esserci un intervallo di 7 giorni tra l'iniezione dei due mezzi di contrasto.

Nota: i mezzi di contrasto a base di gadolinio attenuano bene i raggi x e ciò può creare difficoltà interpretative in TC quando sono escreti nella via escretrice urinaria. Negli esami addominali, la TC con mdc dovrebbe precedere la RM con mdc. Per gli esami del torace e dell’encefalo, è irrilevante se venga eseguita prima la TC o prima la RM.

B.7. Che intervallo di tempo deve trascorrere tra due esami in elezione con iniezione di mezzo di contrasto a base di iodio?

  1. Pazienti con funzionalità renale normale o moderatamente compromessa (eGFR > 30 ml/min/1.73 m2). Il 75% del mezzo di contrasto a base di iodio è eliminato entro 4 ore dalla somministrazione. Dovrebbe esserci un intervallo di 4 ore tra le due iniezioni di mezzo di contrasto a base di iodio.
  2. Pazienti con funzionalità renale gravemente compromessa (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2). Dovrebbe esserci un intervallo di 48 ore tra le due iniezioni di mezzo di contrasto a base di iodio.
  3. Pazienti in dialisi. Se vi è una funzionalità renale residua, dovrebbe esserci un intervallo di almeno 48 ore fra le due iniezioni di mezzo di contrasto a base di iodio.

B.8. Che intervallo di tempo deve trascorrere tra due esami in elezione con iniezione di mezzo di contrasto a base di gadolinio?

  1. Pazienti con funzionalità renale normale o moderatamente compromessa (eGFR > 30 ml/min/1.73 m2). Il 75% del mezzo di contrasto a base di gadolinio extracellulare è eliminato entro 4 ore dalla somministrazione. Dovrebbe esserci un intervallo di 4 ore tra le due iniezioni di mezzo di contrasto a base di gadolinio.
  2. Pazienti con funzionalità renale gravemente compromessa (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2) o in dialisi. Dovrebbe esserci un intervallo di 7 giorni tra le due iniezioni di mezzo di contrasto a base di gadolinio.

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