ESUR guidelines on Contrast Media

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B. RENALE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN

B.1. Messung der Nierenfunktion

B.2. Renale unerwünschte Wirkungen jodhaltiger Kontrastmittel

B.2.1. Zeitpunkt der Untersuchung

B.2.2. Vor der Untersuchung

B.2.3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung

B.2.4. Nach der Untersuchung

B.2.5. Patienten mit Multiplem Myelom

B.3. Renale unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel

B.4. Patienten mit Diabetes Mellitus, die Metformin einnehmen

B.4.1. Jodhaltige Kontrastmittel

B.4.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

B.5. Dialyse und Kontrastmittelgabe

B.6. Ist bei Routineuntersuchungen die Gabe jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel am selben Tag unbedenklich?

B.7. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen mit jodhaltigem Kontrastmittel betragen?

B.8. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen mit gadoliniumhaltigem Kontrastmittel betragen?

B. RENALE UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN (Kontrastmittel-ASSOZIIERTE AKUTE NIERENSCHÄDIGUNG, PC-AKI)

Von einer Kontrastmittel-assoziierten akuten Nierenschädigung (PC-AKI) spricht man, wenn das Serum-Kreatinin (sCr) innerhalb von 48-72 Stunden nach intravaskulärer Kontrastmittelgabeum > 0,3 mg/dl (oder > 26,5 µmol/l) oder um > 1,5-fache des Referenzwertes ansteigt.

Bei intraarterieller Injektion mit renalem first-pass Effekt erreicht das Kontrastmittel die Nierenarterien in unverdünnter Form, dazu zählen Verabreichungen in das linke Herz, die thorakale oder suprarenale abdominelle Aorta sowie die Nierenarterien.

Bei intraarterieller Injektion mit renalem second-pass Effekt erreicht das Kontrastmittel die Nierenarterien nach Verdünnung in entweder der Lungen- oder peripheren Zirkulation, dazu zählen Injektionen über das rechte Herz, die Pulmonalarterien, die hirnversorgenden Arterien, die Schulter- und Armarterien, die Koronararterien, die Viszeralarterien oder die infrarenalen Arterien.

B.1. Messung der Nierenfunktion

  • Die Bestimmung der errechneten Glomerulären Filtrationsrate (eGFR) ist die empfohlene Methode zur Einschätzung der Nierenfunktion vor einer Kontrastmittelgabe.
  • Bei Erwachsenen > 18 Jahre wird die Verwendung der CKD-EPI Formel empfohlen

eGFR (ml/min/1,73 m2) =

Frauen sCr < 62 µmol/l: 144 x (sCr / 62)-0,329 x 0,993Alter

Frauen sCr > 62 µmol/l: 144 x (sCr / 62)-1,209 x 0, 993Alter

Männer sCr < 80 µmol/l: 141 x (sCr / 80)-0,411 x 0, 993Alter

Männer sCr > 80 µmol/l: 141 x (sCr / 80)-1,209 x 0, 993Alter

(sCr in µmol/l; Alter in Jahren)

Alle Formeln x 1,159 bei afro-amerikanischer Abstammung.

  • Bei Kindern empfiehlt sich zur Berechnung der eGFR die überarbeitete Schwartz Formel

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 36,5 × Körpergröße / sCr

(sCr in µmol/l; Körpergröße in cm)

Merke: Weder Serum- noch Plasma-Kreatinin ist ein verlässlicher Indikator für die Nierenfunktion, eine eingeschränkte Nierenfunktion kann bei Verwendung dieser Parameter übersehen werden.

B.2. Renale unerwünschte Wirkungen iodhaltiger Kontrastmittel

RISIKOFAKTOREN FÜR EINE KONTRASTMITTEL-INDUZIERTE NEPHROPATHIE

Von Patientenseite
  • eGFR unter 45 ml/min/1,73 m2 vor intraarterieller Kontrastmitelgabe mit renalem first-pass Effekt order bei Patienten einer Intensivstation.
  • eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 vor Gabe eines intravenösen oder intraarteriellen Kontrastmittels mit renalem second-pass Effekt.
  • Bekanntes oder vermutetes akutes Nierenversagen.

Untersuchungsbedingt
  • Intraarterielle Kontrastmittelgabe mit renalem first-pass Effekt.
  • Große Mengen eines intraarteriellen Kontrastmittels mit renalem first-pass Effekt.
  • Hoch-osmolare Kontrastmittel.
  • Mehrfache Kontrastmittelgabe innerhalb von 48-72 Stunden.

B.2.1. Zeitpunkt der Untersuchung

ELEKTIVE UNTERSUCHUNG

  • Messung der eGFR vor intravaskullärer Gabe jodhaltiger Kontrastmittel

    Entweder
    • (a) bei allen Patienten oder

    • (b) bei Patienten mit bekannter
      • Nierenkrankung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2)
      • Nierenoperation
      • Proteinurie
      • Hypertonie
      • Hyperurikämie
      • Diabetes mellitus

  • Zeitpunkt der eGFR Bestimmung
    • Innerhalb von 7 Tagen vor Kontrastmittelgabe bei Patienten mit akuten Erkrankungen, einer akuten Verschlechterungen einer chronischen Erkrankungen oder hospitalisierten Patienten.
    • Innerhalb von 3 Monaten vor Kontrastmittelgabe bei allen anderen Patienten.

Notfall-Untersuchung

Soweit möglich Risiko-Patienten (siehe oben) identifizieren:

  • eGFR bestimmen, wenn die Untersuchung ohne Risiken für den Patienten solange aufgeschoben werden kann, bis das Ergebnis vorliegt.
  • Kann die eGFR nicht ermittelt werden, sollte man sich in Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung soweit möglich bei einer intraarteriellen Gabe mit renalem first-pass Effekt nach dem Protokoll für Patienten mit einer eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 richten und bei einer intravenösen Gabe oder intraarteriellen Gabe mit renalem second-pass Effekt nach dem Protokoll für Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 richten.

B.2.2. Vor der Untersuchung

ELEKTIVE UNTERSUCHUNG

Risiko-Patienten (siehe oben)
  • Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird.
  • Die intravenöse Gabe von Kochsalz oder Natriumbikarbonat zur präventiven Volumenexpansion sind gleichwertige Verfahren zur prophylaktischen Wässerung.
  • Bei intravenöser und intraarterieller Kontrastmittelapplikation mit renalem second-pass Effekt sollte der Patient entweder (a) mit intravenöser 1,4%iger Natriumbikarbonatlösung (alternativ 154 mmol/l in 5%iger Dextroselösung): 3 ml/kg/h über 1 Stunde vor Kontrastmittelgabe oder (b) mit intravenöser 0,9%iger Kochsalzlösung 1ml/kg/h über 3-4 Stunden vor und 4-6 Stunden nach der Untersuchung hydriertwerden.
  • Bei intraarterieller Kontrastmittelapplikation mit renalem first-pass Effekt sollte der Patient entweder (a) mit intravenöser 1,4%iger Natriumbikarbonatlösung (alternativ 154 mmol/l in in 5%iger Dextroselösung): 3 ml/kg/h über 1 Stunde vor gefolgt von 1 ml/kg/h über 4-6 Stunden nach Kontrastmittelgabe oder (b) mit intravenöser 0,9%iger Kochsalzlösung 1 ml/kg/h über 3-4 Stunden vor und 4-6 Stunden nach der Untersuchung hydriert werden.
  • Der behandelnde Arzt sollte die präventive Volumenexpansion bei Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4) oder bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (eGFR < 15 ml/min/1,73 m2) individuell anpassen.
  • Eine alleinige orale Hydrierung - zur präventiven Volumenexpansion wird nicht empfohlen.

NOTFALL-UNTERSUCHUNG

Risiko-Patienten (siehe oben)
  • Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird.
  • Frühzeitiger Beginn einer Volumenexpansion vor Kontrastmittelgabe (siehe elektive Untersuchung).

B.2.3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung

Alle Patienten
  • Niedrig- oder iso-osmolares Kontrastmittel einsetzen.
  • Die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostisches Ergebnis ausreicht.
  • Bei intraarterieller Kontrastmittelapplikation mit renalem first-pass Effekt sollte entweder das Verhältnis Kontrastmitteldosierung (in Gramm Jod / absolute eGFR (in ml/min) < 1.1 oder das Verhältnis Kontrastmittelvolumen (in ml) / eGFR (in ml/min/1,73m2) < 3.0 sein, falls eine Kontrastmittelkonzentration von 350 mg/ml verwendet wird.

B.2.4. Nach der Untersuchung

Risiko-Patienten
  • Ggf. Fortführen der Volumenexpansion (siehe Protokolle).
  • eGFR 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe bestimmen.
  • Falls nach 48 Stunden die Diagnose einer PC-AKI gestellt wird, sollte der Patient für mindestens 30 Tage klinisch überwacht und die eGFR in regelmäßigen Abständen bestimmt werden.

Merke: Bisher gibt es keine medikamentöse Prophylaxe (mit Statinen, renalen Vasodilatatoren, Rezeptor-Antagonisten endogener vasoaktiver Substanzen oder zytoprotektiven Wirkstoffen), die Patienten nachweislich vor einer Kontrastmittel-assoziierten akuten Nierenschädigung (PC-AkI) schützen.

B.2.5. Patienten mit Multiplem Myelom

  • Patienten mit Multiplem Myelom und normaler Nierenfunktion haben kein erhöhtes PC-AKI-Risiko, vorausgesetzt sie sind gut hydriert und es werden niedrig- oder iso-osmolare iodhaltige Kontrastmittel eingesetzt.
  • Patienten mit Multiplem Myelom haben häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion und dann ein erhöhtes PC-AKI-Risiko.
  • Patienten mit Multiplem Myelom haben häufig eine Hyperkalzämie; welche das Risiko einer Nierenschädigung erhöhen kann. Ein Behebung der Hyperkalzämie vor Kontrastmittelgabe sollte mit einem Hämatologen besprochen werden.
  • Der bestimmung einer Bence Jones Proteinurie vor Kontrastmittelgabe ist nicht erforderlich.

B.3. Renale unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel

MR-Untersuchungen

  • Das PC-AKI-Risiko ist sehr gering, wenn das gadoliniumhaltige Kontrastmittel in zugelassenen Dosen eingesetzt wird.
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Empfehlungen der ESUR-Leitlinien für NSF (Kapitel A.3.2.) beachten.

Röntgenuntersuchungen

  • Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sind bei Röntgenuntersuchungen nicht zugelassen.
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) sollten gadoliniumhaltige Kontrastmittel bei Röntgenundersuchungen keine Verwendung finden.
  • In Dosierungen, die zu einer vergleichbaren Röntgenschwächung führn, sind gadoliniumhaltige Kontrastmittel nephrotoxischer als jodhaltige Kontrastmittel.

B.4. Patienten mit Diabetes Mellitus, die Metformin einnehmen

B.4.1. Jodhaltige Kontrastmittel

  1. Patienten mit einer eGFR > 30 ml/min/1,73 m2 ohne Anhalt für PC-AKI, welche entweder intravenös Kontrastmittel oder intraarteriell Kontrastmittel mit renalem second-pass Effekt erhalten sollen: Metformin kann normal eingenommen werden.
  2. Bei
    • Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, welche intravenös Kontrastmittel oder intraarteriell Kontrastmittel mit renalem second-pass Effekt erhalten sollen.
    • Patienten, die intraarterielles Kontrastmittel mit renalem first-pass Effekt erhalten.
    • Patienten mit AKI:
      Metformin soll ab dem Zeitpunkt der Kontrastmittelapplikation abgesetzt werden. Falls sich innerhalb von 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe die Nierenfunktion nicht signifikant verändert hat, kann die Metformineinnahme wieder begonnen werden.

B.4.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

Es sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen notwendig, wenn Diabetiker, die Metformin einnehmen, ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel bekommen, da das Risiko einer PC-AKI sehr gering ist.

B.5. Dialyse und Kontrastmittelgabe

Alle Kontrastmittel, ob jod- und gadoliniumhaltig, können durch eine Hämodialyse oder eine Peritonealdialyse entfernt werden. Trotzdem fehlt bisher eine Evidenz dafür, dass die Hämodialyse Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vor einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie oder einer Nephrogenen Systemischen Fibrose schützt.

Bei allen Patienten sollten eine osmotische und eine Überladung mit Flüssigkeit vermieden werden. Zur Vermeidung eines NSF-Risikos siehe A.3.2.

Dialyse-Patienten

Hämodialyse

Jodhaltige Kontrastmittel

  • Eine Abstimmung der Zeit der Kontrastmittelinjektion mit der Hämodialysesitzung ist nicht erforderlich.
  • Eine zusätzliche Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nicht notwendig.

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

  • Es wird empfohlen, die Kontrastmittelgabe mit dem Hämodialysezeitpunkt abzustimmen.
  • Nach der Kontrastmittelgabe sollte so früh wie möglich eine Hämodialyse durchgeführt werden.

Kontinuerliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)

Jodhaltige Kontrastmittel

  • Eine Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nach jodhaltigen Kontrastmitteln nicht notwendig.

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

  • Die Notwendigkeit einer Hämodialyse sollte mit dem überweisenden Arzt besprochen werden.

B.6. Ist bei Routineuntersuchungen die Gabe jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel am selben Tag unbedenklich?

Aus Effizienzgründen kann es vorkommen, dass am selben Tag jod- und gadoliniumhaltige Kontrastmittel für kontrastmittelgestütze CT-und MRT-Untersuchen gegeben werden.

Um das Risiko einer Nephrotoxizität zu minimieren, empfiehlt sich folgendes:

  1. Patienten mit normaler oder moderat verringerter Nierenfunktion (GFR > 30 ml/min/1,73 m2)

    75 % sowohl jod- als auch gadoliniumhaltiger Kontrastmittel werden binnen 4 Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgeschieden. Es sollten 4 Stunden zwischen der Gabe von jod- und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln liegen.

  2. Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30ml/min/1,73 m2 oder Dialysepflicht)

    Es sollte ein Abstand von 7 Tagen zwischen der Gabe von jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel liegen.

Merke: Gadoliniumhaltige Kontrastmittel schwächen Röntgenstrahlen sehr gut ab und können im CT, bei Exkretion in den Harntrakt, missinterpretiert werden. Zur Untersuchung des Abdomens sollten kontrastmittelgestützte CT-Untersuchungen zeitlich vor MRT-Untersuchungen mit Kontrastmittel erfolgen. Bei Untersuchungen von Lunge und Gehirn können sowohl CT als auch MRT zuerst durchgeführt werden.

B.7. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen mit jodhaltigem Kontrastmittel betragen?

  1. Patienten mit normaler oder moderat verringerter Nierenfunktion (GFR > 30 ml/min/1,73 m2)

    75 % jodhaltiger Kontrastmittel werden binnen 4 Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgeschieden. Es sollten 4 Stunden zwischen den Untersuchungen mit jodhaltigen Kontrastmitteln liegen.

  2. Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30ml/min/1,73 m2)

     Es sollte ein Abstand von 48 Stunden zwischen zwei Applikationen jodhaltiger Kontrastmittel liegen.

  3. Dialysepatienten

     Falls es eine Restdiurese gibt, sollte zwischen zwei Applikationen jodhaltiger Kontrastmittel ein Abstand von mindestens 48 Stunden liegen.

B.8. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen mit gadoliniumhaltigem Kontrastmittel betragen?

  1. Patienten mit normaler oder moderat verringerter Nierenfunktion (GFR > 30 ml/min/1,73 m2)

    75 % gadoliniumhaltiger Kontrastmittel wurden binnen 4 Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgeschieden. Es sollten 4 Stunden zwischen den Untersuchungen mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln liegen.

  2. Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30ml/min/1,73 m2) oder mit Dialyse

     Es sollte ein Abstand von 7 Tagen zwischen der Gabe gadoliniumhaltiger Kontrastmittel liegen.

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