C. VERSCHIEDENES

C.1. Kontrastmittel-Extravasate

C.2. Pulmonale Wirkungen jodhaltiger Kontrastmittel

C.3. Wirkung jodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel

C.3.1. Thrombose

C.3.1.1. Jodhaltige Kontrastmittel

C.3.2. Sichelzellanämie

C.3.2.1. Jodhaltige Kontrastmittel

C.3.2.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

C.4. Kontrastmittel und Katecholamin-produzierende Tumoren (Phäochromozytom und Paragangliom)

C.5. Schwangerschaft und Stillzeit

C.6. Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen und klinischen Tests

C.7. Weitere Aspekte bezüglich Gadolinium

C.7.1. Gadoliniumretention im Gehirn

C.7.1.1. Nachweis

C.7.1.2. Merkmale

C.7.1.3. Zusammenhang mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln

C.7.2. Gadoliniumretention in Knochen, Leber und Haut

C.7.2.1. Nachweis

C.7.2.2. Merkmale

C.7.3. Verunreinigung der Umwelt durch Gadolinium

C.8. Sicherheit von Ultraschall-Kontrastmitteln

C.9. Sicherheit von bariumhaltigen Kontrastmitteln

C.10. Kontrastmittel bei Kindern

C.11. Off-Label-Einsatz von Kontrastmitteln

 

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C. VERSCHIEDENES

 

C.1. Kontrastmittel-Extravasate

 

Art der Schäden	Die meisten Schäden sind gering. Schwere Schäden beinhalten Hautulzerationen, Weichteilnekrosen und Kompartmentsyndrom.
Risikofaktoren
Von technischer Seite	Einsatz eines Power-Injektors. Schwierige Injektionslokalisationen (untere Extremität oder kleine distale Venen). Hohes Kontrastmittelvolumen. Hoch-osmolares Kontrastmittel. Hoch-viköses Kontrastmittel.
Von Patientenseite	Kommunikationsschwierigkeiten. Vorgschädigte Venen. Arterielle Gefäßerkrankungen. Eingeschränkte lymphatische und/oder venöse Drainage. Adipositas.
Risikoreduktion	Intravenöse Techniken sollten immer sorgfältig durchgeführt werden - ausreichende Kanülengröße, geeignete Vene für die notwendige Flussrate während der Injektion beachten. Der Einsatz von Kanülen mit Seitenöffnungen sollte erwogen werden. Testinjektion mit Kochsalzlösung. Einsatz nicht-ionischer jodhaltiger Kontrastmittel.
Behandlung	Dokumentation des Extravasates durch ein Röntgenbild, eine CT order MRT-Untersuchung der betroffenen Region kann hilfreich sein. Meist reicht eine konservative Behandlung Hochlagern der Extremitäten  Eispackungen Sorgfältige Überwachung  Wenn schwere Schäden auftreten, sollte eine chirurgische Vorstellung erfolgen.

 

C.2. Pulmonale Wirkungen jodhaltiger Kontrastmittel

Unerwünschte Wirkungen an der Lunge	Bronchospasmus. Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands. Lungenödem.
Hochrisiko-Patienten	Asthma in der Anamnese. Pulmonale Hypertonie in der Anamnese. Beginnendes Herzversagen.
Unerwünschte Wirkungen an der Lunge reduzieren	Einsatz niedrig- oder iso-osmolarer Kontrastmittel. Hohe Kontrastmitteldosen vermeiden.

  

C.3. Wirkung jodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel 

C.3.1. Thrombose 

C.3.1.1. Jodhaltige Kontrastmittel

Die klinisch wichtige unerwünschte Wirkung jodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel ist die Thrombose.

Folgendes ist bekannt:

• Alle Kontrastmittel haben antikoagulatorische Eigenschaften, insbesondere ionische Kontrastmittel.
• Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel können eine Thrombose durch Endothelschädigung verursachen, insbesondere bei venösen Untersuchungen.
• Medikamente und interventionelle Instrumente, die das thromboembolische Risiko während einer Untersuchung reduzieren, minimieren das Ausmaß unerwünschter Kontrastmittelwirkungen.

 

Leitlinien

• Eine sorgfältige angiographische Technik ist zwingend erforderlich, sie ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen.
• Für diagnostische und interventionelle angiographische Untersuchungen, inklusive Phlebographie, sollten niedrig- oder iso-osmolare Kontrastmittel verwendet werden.

 

C.3.2. Sichelzellanämie 

C.3.2.1. Jodhaltige Kontrastmittel

• Hoch-osmolare jodhaltige Kontrastmittel können bei Patienten mit Sichelzellanämie die roten Blutkörperchen sichelzellartig verformen, was zu einer Hämolyse und Verstopfung der kleinen Gefäße führen kann.
• Niedrig- oder iso-osmolare jodhaltige Kontrastmittel führen bei Patienten mit Sichelzellanämie nicht zu mehr unerwünschten Wirkungen als in einer normalen Population.

 

Leitlinien

• Niedrig- und iso-osmolare jodhaltige Kontrastmittel einsetzen.
• Patienten vor Kontrastmittelgabe hydrieren.

 

C.3.2.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel 

• Gadoliniumhaltige Kontrastmittel werden in niedrigerer Dosierung gegeben als jodhaltige Kontrastmittel. Dadurch ist die osmolare Ladung geringer und die Osmolalität des Kontrastmittels meist nicht problematisch.
• Bisher gibt es keine Berichte zur unerwünschten Verformung der roten Blutzellen nach gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln.

 

Leitlinien

• Es kann jedes gadoliniumhaltige Kontrastmittel eingesetzt werden.
• Eine besondere Vorbereitung ist nicht erforderlich.

 

C.4. Kontrastmittel und Katecholamin-produzierende Tumoren (Phäochromozytom und Paragangliom)

 

Vorbereitung

a) Vor intravenöser Kontrastmittelgabe (jod- oder gadoliniumhaltige): sind keine speziellen Vorbereitungsmaßnahmen notwendig.

b) Vor intraarterieller Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels: ?- und ß-adrenerge Blockade mit oralen Medikamenten unter Beobachtung des überweisenden Arztes wird empfohlen.

 

Geeignete Kontrastmittel

Jodhaltige: Nicht-ionische Substanzen.

Gadoliniumhaltige: Alle Substanzen.

 

C.5. Schwangerschaft und Stillzeit

	Jodhaltige Kontrastmittel	Gadoliniumhaltige Kontrastmittel
Schwangerschaft	a) Schwangeren sollte nur in Ausnahmefällen, wenn eine radiologische Untersuchung wirklich notwendig ist, jodhaltiges Kontrastmittel gegeben werden. b) Hat eine Schwangere jodhaltiges Kontrastmittel bekommen, muss beim Neugeborenen innerhalb der ersten Woche nach der Geburt die Schilddrüsenfunktion überprüft werden.	a) Wenn eine zwingende Indikation für eine kontrastverstärkte MRT besteht, sollte Schwangeren nur die kleinstmögliche Dosis eines makrozyklischen gadoliniumhaltigen Kontrastmittels (siehe A.3.2. Kontrastmittel mit mittlerem und niedrigem NSF-Risiko) verabreicht werden. b) Hat eine Schwangere gadoliniumhaltiges Kontrastmittel bekommen, sind keine Tests bei dem Neugeborenen erforderlich.
Stillzeit	Mütter können nach Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels unverändert weiter stillen.	Stillen kann nach Gabe eines makrozyklischen gadoliniumhaltigen Kontrastmittels fortgesetzt werden.
Schwangere oder Stillende mit eingeschränkter Nierenfunktion	Siehe renale unerwünschte Wirkungen (B.2.). Es müssen keine weiteren Vorsichtsmaßnahmen für den Fetus oder Neugeborenen berücksichtigt werden.	Keine gadoliniumhaltigen Kontrastmittel anwenden.

 

 

C.6. Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen und klinischen Tests

 

Generelle Empfehlungen	Medikamentenanamnese des Patienten berücksichtigen. Sorgfältige Dokumentation der Kontrastmittelgabe (Zeit, Dosierung, Name). Kontrastmittel dürfen nicht mit anderen Wirkstoffen in Schläuchen oder Spritzen vermischt werden.
WIRKSTOFFE, DIE BESONDERS BEACHTET WERDEN MÜSSEN
Metformin	Siehe Kapitel über renale unerwünschte Wirkungen (B.4.).
Nephrotoxische Medikamente Cyclosporin Cisplatin Aminoglykoside Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente (NSAD)	Siehe Kapitel über renale unerwünschte Wirkungen (B.2.). Das Absetzen nephrotoxischer Medikamente vor Kontrastmittelgabe ist nicht zwingend notwendig.
ß-Blocker	ß-Blocker können die Behandlung eines Bronchospasmus und das Ansprechen auf Adrenalin beeinträchtigen.
Interleukin-2	Siehe Kapitel über späte unerwünschte Wirkungen (A.2.).

 

LABORCHEMISCHE PROBEN IN DER ROUTINEDIAGNOSTIK

Empfehlung

Vorzugsweise Urin- und Blutproben vor Administration eines Kontrastmittels abnehmen. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion kann bei Bedarf 4 Stunden nach Kontrastmittelgabe eine Blutentnahme erfolgen. Bei Patienten mit reduzierter Nierenfunktion (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2) sollten Blutentnahmen so lange wie möglich nach Kontrastmittelgabe hinausgezögert werden. Urinuntersuchungen sollten für 24 Stunden unterbleiben. Die Effekte eines Kontrastmittels auf die Laborauswertungen kann je nach Auswertemethode differieren.

 

ISOTOPEN- UNTERSUCHUNGEN UND / ODER BEHANDLUNGEN
Schilddrüse	Bei Patienten, die mit radioaktivem jod therapiert werden, sollte mindestens zwei Monate vorher keine Kontrastmittelgabe vorgenommen werden. Eine Isotopen-Bildgebung der Schilddrüse sollte zwei Monate nach Kontrastmittelgabe wenn möglich unterbleiben.
Knochen, Erythrozyten-Markierung	Jodhaltiges Kontrastmittel sollte mindestens 24 Stunden vor einer geplanten Isotopen-Untersuchung nicht mehr gegeben werden.

 

 

C.7. WEITERE ASPEKTE BEZÜGLICH GADOLINIUM

C.7.1. Gadoliniumretention im Gehirn

 C.7.1.1. Nachweis:

• Erkennbar als Regionen erhöhter Signalintensität in den Stammlganglien in nativen T1 gewichteten MRT-Sequenzen.
• Der Zusammenhang zwischen diesen Veränderungen und gadoliniumhaltigen Kontrastmittel wurde zuerst 2014 berichtet.
  
  

C.7.1.2. Merkmale:

• Die Signalveränderungen sind nicht spezifisch und können ebenfalls bei Mangan, Eisen, Calcium, etc. auftreten.
• MRT ist zur Detektion von Gadolinium im Gehirn weniger sensitiv als eine Gewebeuntersuchung nach Biopsie.
• Es ist nicht bekannt, ob das abgelagerte Gadolinium chelatiert ist.
• Bisher wurden keine neurologischen Symptome beschrieben.
• Die klinische Signifikanz dieser Veränderungen ist bislang unklar.
• Alle Studien waren retrospektiv.
• Das Auftreten ist unabhängig von der Nierenfunktion.

 

C.7.1.3. Zusammenhang mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln

• Hohe Signalintensitäten der Stammganglien wurden im MRT nach Gabe aller linearen gadoliniumhaltigen Kontrastmittel beschrieben, jedoch nicht nach Gabe makrozyklischer Präparate.
• In Hirngewebsuntersuchungen konnte Gadolinium nach Gabe aller gadoliniumhaltiger Kontrastmittel nachgewiesen werden, die höchsten Konzentrationen fanden sich bei Patienten, die lineare Präparate erhielten und die niedrigsten Konzentrationen nach Gabe makrozyklischer Präparate.
• Je höher die hisherige kumulative Dosis gadoliniumhaltiger Kontrastmittel, desto ausgedehnter waren die Areale mit hoher Signalintensität.
• Die Retention tritt nur nach mehrmaliger Gabe auf.

 

C.7.2. Gadoliniumretention in Knochen, Leber und Haut

C.7.2.1. Nachweis:

Voraussetzung sind Biopsie und Gewebeanalyse.

 

C.7.2.2. Merkmale:

• Das Auftreten ist unabhängig von der Nierenfunktion.
• Kann bei gedem Kontrastmittel vorkommen, dennoch lagern sich größere Mengen nach Gabe von nichtionischen-linearen Kontrastmitteln ab.
• Kann nicht durch MRT nachgewiesen werden.
• Die abgelagerte Menge ist gering, jedoch größer als im Gehirn.
• Ablagerungen in Knochen und Leber rufen keine klinischen Symptome hervor.
• Kutane Ablagerungen verursachen rote Hautplaques, welche Âhnlichkeit zu denen der NSF aufweisen.
• Von NSF abgesehen, sind die klinischen Auswirkungen von Ablagerungen in Knochen, Leber und Haut unbekannt.

 

C.7.3. Verunreinigung der Umwelt durch Gadolinium

• Der Einsatz gadoliniumhaltiger Kontrastmittel im MRT führte dazu, dass Gadolinium die Umwelt über Abwasser erreicht.
• Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind die Gadoliniumkonzentrationen in Oberflächen- und Leitungswasser gering, jedoch ist bei zunehmendem Einsatz gadoliniumhaltiger Kontrastmittel mit einem Anstieg zu rechnen.
• Die Einflüsse von Gadolinium auf die Umwelt sind noch nicht bekannt, doch es gibt Bedenken, dass es zu einer Gadoliniumanreicherung in menschlichem Gewebe kommen könnte.
• Um ein mögliches Risiko zu minimieren, sollte der Gadoliniumspiegel im Wasser aufgezeichnet werden. Zudem werden verbesserte Wasseraufbereitungen in Kläranlagen auf Basis von Umkehrosmosemembranen benötigt (siehe Acta Radiol 2017, 58: 259-263).
•  

 

C.8. Sicherheit von Ultraschall-Kontrastmitteln

 

Generelle Aussage	Ultraschall-Kontrastmittel sind für gewöhnlich sicher. Für schwerkranke Patienten und Patienten mit akuter KHK gibt es nur unzureichende Daten zu unerwünschten Wirkungen durch Ultraschall-Kontrastmittel
Kontraindikationen	Innerhalb von 24 Stunden vor extrakorporaler Stoßwellen-Therapie sollte kein Ultraschall-Kontrastmittel gegeben werden.
Art und Schwere der Reaktionen	Die meisten Reaktionen sind leicht (z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Hitzegefühl, Geschmacksstörung) und bilden sich spontan zurück. Schwerere Akutreaktionen sind selten und vergleichbar mit jenen nach jodhaltigen und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln (siehe A.1.).
Zur Risikoreduzierung	Unverträglichkeit auf Inhaltsstoffe des Kontrastmittels prüfen. Den niedrigsten akustischen Output und die kürzeste Scanzeit wählen, die eine diagnostische Aussage erlauben.
Behandling	Tritt ein schweres Ereignis ein, siehe Kapitel zur Behandlung akuter unerwünschter Wirkungen A.1.2.

 

 

C.9. Sicherheit von bariumhaltigen Kontrastmitteln

 

Habe hier gelöscht		Empfehlungen
Kontraindikationen	Darmwandintegrität eingeschränkt	Jodhaltige wasserlösliche Kontrastmittel verwenden. Bei Neugeborenen und Patienten mit Risiko einer Leckage in das Mediastinum und/oder die Lunge: niedrig- oder iso-osmolare Kontrastmittel einsetzen.
	Bekannte frühere allergische Reaktion auf bariumhaltige Produkte	Jodhaltige wasserlösliche Kontrastmittel verwenden und auf die Therapie einer möglichen Reaktion vorbereitet sein.
Vorsicht bei	Darmstrikturen	Nur geringe Mengen verwenden.
	Ausgedehnter Colitis	Bariuminläufe vermieden.
Komplikationen	Verminderte Darmmotilität	Auf Flüssigkeitsaufnahme hinweisen.
	Venöses Intravasat	Frühzeitig erkennen und sorgfältig beobachten. Antibiotika und intravenös Flüssigkeit verabreichen. Notfallbehandling könnte erforderlich werden.
	Aspiration	Größere Mengen bronchoskopisch entfernen. Physiotherapeutische Atemtherapie. Antibiotika.

 

 

C.10. Kontrastmittel bei Kindern

• Bei Neugeborenen, Kleinkindern und Kindern gelten ähnliche, aber nicht dieselben Sicherheitsaspekte wie bei Erwachsenen.
• Die Kontrastmitteldosierung muss an Patientenalter und -gewicht angepasst werden.
• Es müssen die altersadaptierten Normwerte, beispielsweise für Serum-Kreatinin, herangezogen werden.
• Zur Berechnung der eGFR empfiehlt sich die überarbeitete Schwartz Formel (siehe B.1.).
• Als jodhaltiges Kontrastmittel sollten nicht-ionische Substanzen eingesetzt werden.
• Bei den gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln sollten keine Substanzen mit hohem Risiko verwendet werden.
• In der Fachinformation des Kontrastmittels steht, ob es auch bei Kindern zugelassen ist - dies ist nicht bei allen Kontrastmitteln der Fall.
• Steht für einen speziellen Untersuchungsfall kein Kontrastmittel mit Kinderzulassung zur Verfügung, müssen die Eltern über den Off-Label-Einsatz aufgeklärt werden und eine Einwilligung unterschreiben. Ist ein Kontrastmittel bei Kindern absolut kontraindiziert, sollte es auch nicht bei Vorliegen einer Einwilligungserklärung gegeben werden.

 

 

C.11. Off-Label-Einsatz von Kontrastmitteln

• Diagnostische und therapeutische Medikamente werden häufig Off-Label eingesetzt.
• Die Fachinformation (FA) oder der Beipackzettel eines Kontrastmittels gibt Auskunft, für welche Patienten und Indikationen es zugelassen ist.
• Wenn immer möglich, sollte ein Kontrastmittel gewählt werden, das für den speziellen Patienten und die Indikation zugelassen ist.
• Gibt es kein geeignetes zugelassenes Kontrastmittel, muss der Patient über die Risiken und die Vorteile des Off-Label-Einsatzes aufgeklärt werden. Der Patient muss dem Off-Label-Gebrauch des Kontrastmittels zustimmen.