ESUR guidelines on Contrast Media

C. MISCELÁNEA

C. MISCELÁNEA

C.1. Extravasación de medio de contraste

C.2. Efectos de los medios de contraste yodados sobre los pulmones

C.3. Efectos de los medios de contraste yodados sobre la sangre y el endotelio

C.3.1. Trombosis

C.3.1.1. Medios de contraste yodados

C.3.2. Anemia falciforme

C.3.2.1. Medios de contraste yodados

C.3.2.2. Medios de contraste basados en gadolinio

C.4. Medios de contraste y tumores productores de catecolaminas (feocromocitoma y paraganglioma)

C.5. Embarazo y lactancia

C.6. Interacciones con otros fármacos y tests clínicos

C.7. Seguridad de los medios de contraste ecográficos

C.7.1. Retención de gadolinio en el cerebro

C.7.1.1. Detección

C.7.1.2. Características

C.7.1.3. Relación con los agentes de contraste basados en gadolinio

C.7.2. Depósito de gadolinio en hueso, hígado y piel

C.7.2.1. Detección

C.7.2.2. Características

C.7.3. Contaminación medioambiental por gadolinio

C.8. Seguridad de los contrastes ecográficos

C.9. Seguridad de los medios de contraste baritados

C.10. Uso pediátrico de agentes de contraste

C.11. Uso "off-label" (fuera de indicación aprobada) de medios de contraste

 

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C. MISCELÁNEA

 

C.1. EXTRAVASACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE

 

Tipo de lesiones	La mayoría de lesiones son leves. Pueden producirse lesiones graves, incluyendo úlceras cutáneas, necrosis de tejidos blandos y síndrome compartimental.
FACTORES DE RIESGO
Relacionados con la técnica	Uso de bomba de inyección. Punción en localizaciones menos óptimas como los miembros inferiores o las pequeñas venas distales. Gran volumen de medio de contraste. Medio de contraste de alta osmolalidad. Medio de contraste de alta viscosidad.
Relacionados con el paciente	Incapacidad de comunicación. Venas frágiles o dañadas. Insuficiencia arterial. Drenaje venoso y/o linfático alterado. Obesidad.
Cómo reducir el riesgo	La técnica de punción debe ser meticulosa, usando una cánula plástica del tamaño apropiado a la vena y al flujo requerido para la inyección.  Valorar el uso de cánulas fenestradas. Realizar prueba de inyección con solución salina normal. Usar contraste yodado no iónico.
Manejo	Documentar la extravasación con una radiografía simple, TC o RM de la región afecta puede ser útil. El manejo conservador es adecuado en la mayoría de los casos. Elevar los miembros del paciente Aplicar bolsas de hielo Monitorizar al paciente Si se sospecha una lesión grave, consultar a un cirujano.

 

C.2. EFECTOS DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS SOBRE LOS PULMONES

 

Efectos adversos pulmonares	Broncoespasmo. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Edema pulmonar.
Pacientes de alto riesgo	Historia de asma. Historia de hipertensión pulmonar. Fallo cardiaco incipiente.
Cómo reducir el riesgo de efectos adversos pulmonares	Utilizar medios de contraste isoosmolares o de baja osmolaridad. Evitar dosis grandes de medio de contraste.

 

 

C.3. EFECTOS DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS SOBRE LA SANGRE Y EL ENDOTELIO

 

C.3.1. Trombosis

 

C.3.1.1. Medios de contraste yodados

 

El efecto adverso cliínicamente más importante de los medios de contraste yodados sobre la sangre y el endotelio es la trombosis.

Se reconoce que:

• Todos los medios de contraste, especialmente los contrastes iónicos, tienen propiedades anticoagulantes.
• Los medios de contraste iónicos de alta osmolaridad pueden inducir trombosis debido al daño endotelial, especialmente en estudios flebográficos.
• Los fármacos y dispositivos intervencionistas que disminuyen el riesgo de complicaciones tromboembólicas durante los procedimientos intervencionistas minimizan la severidad de los efectos de los medios de contraste.

 

Guías

• Es obligatoria una técnica angiográfica meticulosa, siendo el factor más importante para reducir las complicaciones tromboembólicas.
• Deben utilizarse medios de contraste  isoosmorales o de baja osmolaridad en procedimientos angiográficos diagnósticos e intervencinistas, incluyendo la flebografía.

 

C.3.2. Anemia falciforme

 

C.3.2.1. Medios de contraste yodados

• El uso de medios de contraste yodados hiperosmolares puede ocasionar en pacientes afectos de anemia falciforme la formación de eritrocitos falciformes, provocando hemolisis y oclusión de pequeños vasos.
• Los medios de contraste yodados isoosmorales o de baja osmolaridad no provocan más efectos adversos en pacientes afectos de anemia falciforme que en la población general.

 

Guías

• Usar medios de contraste yodados isoosmorales o de baja osmolaridad.
• Hidratar convenientemente a los pacientes antes de la administración de medios de contraste.

 

C.3.2.2. Agentes de contraste basados en gadolinio

 

• Comparadas con las de medios de contraste yodados, las dosis utilizadas de medios de contraste basados en gadolinio aportan una menor carga osmolar, por lo que la osmolaridad del agente de contraste raramente constituirá un problema relevante.
• No se han registrado efectos adversos sugestivos de formación de eritrocitos falciformes tras la administración de agentes de contraste basados en gadolinio.

 

Guías

• Puede utilizarse cualquier agente de contraste basado en gadolinio.
• No se requiere preparación especial.

 

C.4. MEDIOS DE CONTRASTE Y TUMORES PRODUCTORES DE CATECOLAMINAS (FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA)

 

Preparación

a) Antes de la administración intravenosa de un agente de contraste (yodado o basado en gadolinio): no es necesaria preparación especial.

b) Antes de la administración intraarterial de un medio de contraste yodado: se recomienda bloqueo ?- y ?-adrenérgico con fármacos orales bajo la supervisión del médico solicitante de la exploración.

 

Medio de contraste recomendado

Yodado: Agente no iónico.

Basado en gadolinio: Cualquier agente.

 

 

C.5. EMBARAZO Y LACTANCIA

	MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS	AGENTES DE CONTRASTE BASADOS EN GADOLINIO
Embarazo	a) En circunstancias excepcionales, cuando la exploración radiológica sea esencial, se pueden administrar medios de contraste yodados a mujeres gestantes. b) Tras la administración de medios de contraste yodados a la madre gestante, debe evaluarse la función tiroidea del neonato durante la primera semana de vida.	a) Cuando exista una muy clara indicación de RM con contraste, se puede administrar la menor dosis posible de un agente de contraste macrocíclico basado en gadolinio (ver A.3.2. Agentes de bajo riesgo de FSN, A.3.2.) a mujeres gestantes. b) No se precisan pruebas neonatales tras la administración a la madre gestante de un medio de contraste basado en gadolinio.
Lactancia	Puede continuarse la lactancia con normalidad tras administrar medios de contraste yodados a la madre.	Puede continuarse la lactancia con normalidad tras administrar agentes de contraste macrocíclicos basados en gadolinio a la madre.
Mujer embarazada o lactante con deterioro de la función renal	Ver reacciones adversas renales (Apartado B.2.). No se precisan precauciones adicionales para el feto o el neonato.	No administrar agentes de contraste basados en gadolinio.

 

 

C.6. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Y TESTS CLÍNICOS

 

RECOMANDACIONES GENERALES	Conocer la historia farmacológica del paciente. Mantener un registro de la administración del medio de contraste (hora, dosis, nombre). No mezclar medios de contraste con otros fármacos en vías de inyección y jeringas.
FÁRMACOS QUE REQUIEREN UNA ATENCIÓN ESPECIAL
Metformina	Ver sección de reacciones adversas renales (B.4.).
Fármacos nefrotóxicos Ciclosporina Cisplatino Aminoglucósidos Antiinflamatorios no esteroideos	En general, no se recomienda la retirada de fármacos nefrotóxicos antes de la administración de agentes de contraste.
ß-bloqueantes	Los ß-bloqueantes pueden dificultar el manejo del broncoespasmo y la respuesta a la adrenalina.
Interleukina-2	Ver sección de reacciones adversas tardías (A.2.).

 

Estudios bioquimícos no urgentes

Recomendaciones

Recoger muestras de sangre y orina antes de la administración de un agente de contraste. En pacientes con función renal normal, la muestra de sangre puede recogerse hasta 4 horas tras la administración de un agtente de contraste si es necesario. En pacientes con función renal reducida (TFGe < 45 ml/min/1,73 m2): la toma de muestras sanguíneas debe demorarse tanto como sea posible tras la administración de un agente de contraste. La recogida de muestras urinarias no debe realizarse en las primeras 24 horas tras la administración de un agente de contraste. Los Efectos de  los agentes de contraste en los resultados analíticos pueden diferir según el método analítico utilizado.

 

Estudio y/o tratemientos con isótopos
Tiroides	Los pacientes sometidos a tratamiento con iodo radioactivo no deben recibir medios de contraste yodados durante, al menos, los 2 meses anteriores al tratamiento. El estudio de imagen con isótopos del tiroides debe evitarse durante 2 meses tras la administración de medios de contraste yodados.
Hueso, hematíes marcados	Evitar la administración de medios de contraste yodado durante, al menos, 24 h antes del estudio con isótopos.

 

 

C.7. CUESTIONES RELACIONADAS CON EL GADOLINIO

C. 7.1. Retención de gadolinio en el cerebro

C.7.1.1. Detección:

• Se visualizan como regiones con aumento de la intensidad de señal en los núcleos cerebrales profundos en las imágenes de RM sin contraste potenciadas en T1.
• La relación entre estos hallazgos y los agentes de constraste basados en gadolinio se mencionó por primera vez en 2014.

 

C.7.1.2. Características:

• Los cambios en la intensidad de señal no son específicos y pueden aparecer tras depósito de otros elementos (tales como Manganeso, hierro y calcio).
• La RM tiene menor sensibilidad que el análisis histológico de la biopsia para la detección de gadolinio en el cerebro.
• Se desconoce si el gadolinio depositado en el cerebro se encuentra o no quelado.
• No se han descrito hasta el momento síntomas neurológicos relacionados.
• El significado clínico de estos cambios de imagen no se conoce hasta la fecha.
• Todos los estudios han sido retrospectivos.
• Ocurre independientemente de la función renal.

 

C.7.1.3. Relación con los agentes de contraste basados en gadolinio:

• La hiperintensidad de señal en los núcleos cerebrales profundos en RM se ha descrito tras la administración de todos los agentes de contraste lineales basados en gadolinio, pero no tras la de agentes macrocíclicos.
• El análisis histológico cerebral ha detectado gadolinio tras la administración de todos los agentes de contraste basados en gadolinio, con mayores niveles en pacientes que se les ha administrado agentes lineales y menores en caso de agentes macrocíclicos.
• A mayor dosis previa acumulativa de agente de contraste basado en gadolinio, más extensas son las áreas de hiperintensidad de señal.
• Sólo ocurre tras dosis múltiples.

 

C.7.2. Depósito de gadolinio en hueso, hígado y piel

 

C.7.2.1. Detección: 

• Requiere biopsia y análisis histológico.

 

C.7.2.2. Características:

• Ocurre independientemente de la función renal.
• Puede occurir tras la administración de cualquier agente de contraste, pero las mayores cantidades se depositan tras el uso de agentes lineales no iónicos.
• No puede detectarse mediante RM.
• Las cantidades depositadas son pequeñas, pero mayores que en el cerebro.
• El depósito en hueso e hígado no produce sintomatología clínica.
• El depósito en piel condiciona la aparición de placas eritematosas similares a las visualizadas en la FSN.
• Más allá de la posible FSN se desconocen las consecuencias clínicas del depósito de gadolinio en hueso, hígado y piel.

 

C.7.3. Contaminación medioambiental por gadolinio

• El uso de conrtrastes basados en gadolinio para RM ha condicionado la aparición de gadolinio en el medioambiente a través de las aguas residuales.
• En el momento actual, la cantidad de gadolinio en superficie terrestre y en agua de consumo humano es muy pequeña, pero se espera que aumente con el uso progresivo de los agentes de contraste basados en gadolinio.
• Los riesgos de la presencia de gadolinio en el medioambiente se desconocen hasta el momento, pero se teme que puedan contribuir al depósito de gadolinio en humanos.
• Tanto la monitorización de los niveles de gadolinio en el auga como una mejor purificación de esta mediante el uso de membranas de ósmosis inversa se requieren para reducir los daños potenciales (ver Acta Radiol 2017, 58: 259-263).

 

 C.8. SEGURIDAD DE LOS CONTRASTES ECOGRÁFICOS

  

Consideraciones	En general, los agentes de contraste ecográficos son seguros. La evidencia clínica de efectos adversos relacionados con los agentes de contraste ecográficos en pacientes críticos o afectos de enfermedad coronaria aguda es limitada.
Contraindicación	Evitar el uso de agentes de contraste ecográficos en las 24 horas previas a tratamiento con ondas de choque extracorpóreas.
Tipo y severidad de las reacciones	La mayoría de las lesiones son leves (cefalea, náuseas, sensación de calor, disgeusia) y autolimitadas. Las reacciones agudas más importantes son raras y similares a las provocadas por agentes yodados y los basados en gadolinio (ver A.1.).
Cómo reducir el riesgo	Descartar intolerancia a cualquiera de los componentes del agente de contraste. Utilizar el mínimo nivel de emisión acústica y el menor tiempo de exploración posible que permitan un examen diagnóstico.
Tratamiento	En caso de reacción adversa grave, ver sección de Manejo de reacciones adversas agudas (A.1.2.).

 

C.9. SEGURIDAD DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE BARITADOS

 

		Acción recomendada
Contraindicaciones	Compromiso de la integridad de la pared intestinal	Utilizar medios de contraste yodados hidrosolubles. En neonatos y pacientes con riesgo de extravasación a mediastino y/o pulmones, usar medios de contraste isosmolares o de baja osmolaridad.
	Reacción alérgica previa a productos baritados	Utilizar medios de contraste yodados hidrosolubles y estar preparados para tratar una reacción adversa.
Precauciones	Estenosis intestinales	Utilizar solo pequeñas cantidades.
	Colitis extensas	Evitar enemas baritados.
Complicaciones	Motilidad intestinal reducida	Fomentar la ingesta de fluidos.
	Intravasación venosa	Identificación precoz y observación cuidadosa. Antibióticos y fluidos intravenosos. Puede requerir tratamiento urgente.
	Aspiración	Extracción broncoscópica de grandes cantidades. Fisioterapia respiratoria. Antibióticos.

 

C.10. USO PEDIÁTRICO DE AGENTES DE CONTRASTE

 

• Las recomendaciones de seguridad para el uso de agentes de contraste en neonatos, lactantes y niños son similares, aunque no idénticas, a las indicadas para el uso en adultos.
• La dosis del agente de contraste debe ajustarse a la edad y el peso del paciente.
• Deben utilizarse los valores normales específicos por edad de creatinina sérica y resto de metabolitos.
• Para la determinación de la TFGe se recomienda el uso de la ecuación modificada de Schwartz (ver B.1.).
• En caso de medios de contraste yodados, deben utilizarse agentes no iónicos.
• Deben evitarse agentes de contraste basados en gadolinio de alto riesgo.
• Deben consultarse el prospecto y etiquetado del medio de contraste, ya que no todos están aprobados para uso en pacientes pediátricos.
• Si no existe disponibilidad de medio de contraste aprobado para uso pediátrico, debe obtenerse consentimiento informado de los padres para administración "off-label" (fuera de indicación aprobada). No obstante, cuando el uso de un medio de contraste en niños esté absolutamente contraindicado, no debe administrarse, ni siquiera tras obtener consentimiento informado.

 

C.11. USO "OFF-LABEL" (FUERA DE INDICACIÓN APROBADA) DE MEDIOS DE CONTRASTE

 

• El uso "off-label" de medcaciones diagnósticas y terapéuticas es habitual.
• Debe consultarse el prospecto y etiquetado del medio de contraste propuesto para valorar si su uso está aprobado para un paciente e indicación específicos.
• Siempre que sea posible, debe elegirse un medio de contraste aprobado para un paciente e indicación concreta.
• Si no existe disponibilidad de medio de contraste con indicación aprobada, el médico prescriptor debe informar al paciente sobre los riesgos y beneficios del uso "off-label" y obtener el consentimiento informado del paciente para su uso en esas condiciones.