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B. REACCIONES ADVERSAS RENALES (NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE, NIC)

B. REACCIONES ADVERSAS RENALES (LESIÓN RENAL AGUDA POSTCONTRASTE, LRA-PC)

B.1. Medición de la función renal

B.2. Reacciones adversas renales a medios de contraste yodados

B.2.1. En el momento de la solicitud

B.2.2. Antes de la exploración

B.2.3. Durante la exploración

B.2.4. Tras la exploración

B.2.5. Pacientes afectos de mieloma múltiple

B.3. Reacciones adversas renales a agentes de contraste basados en gadolinio

B.4. Pacientes diabéticos en tratamiento con metformina

B.4.1. Medios de contraste yodados

B.4.2. Medios de contraste basados en gadolinio

B.5. Medios de contraste y diálisis

B.6. ¿Pueden administrarse los agentes de contraste yodados y basados en gadolinio de forma segura el mismo día en exploraciones rutinarias?

B.7.¿ Cuánto tiempo debe pasar entre la inyessión de 2 medios de contraste yodados para exploraciones rutinarias?

B.8. ¿Cuánto tiempo debe pasar entre la inyección de 2 agentes de contraste basados en gadolinio para exploraciones rutinarias?

B. REACCIONES ADVERSAS RENALES (LESIÓN RENAL AGUDA POSTCONTRASTE, LRA-PC)

Definiciones:

La lesión renal aguda postcontraste (LRA-PC) se define como un aumento de la creatinina sérica > 0.3 mg/dl (o > 26.5 µmol/l), o > 1.5 veces el nivel basal en las 48-72 h posteriores a la administración intravascular de un agente de contraste.

Una inyección intraarterial con exposición renal de primer paso indica que el agente de contraste llega a las arterias renales en forma relativamente concentrada, p. ej. inyección en cavidades cardíacas izquierdas, aorta torácica o abdominal suprarrenal o en arterias renales.

Una inyección intraarterial con exposición renal de segundo paso indica que el agente de contraste llega a las arterias renales tras dilución en la circulación pulmonar o periférica, p. ej. inyección en cavidades cardíacas derechas, arteria pulmonar o arterias carótidas, subclavias, coronarias, mesentéricas o infrarrenales.

B.1. MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

  • El método recomendado para la estimación de la función renal antes de la administración de medios de contraste es la determinación de la Tasa de Filtración Glomerular estimada (TFGe), calculada a partir de la creatinina sérica.

  • En adultos > 18 años se recomienda la ecuación CKD-EPI para calcular la TFGe

TFGe (ml/min/1.73 m2) =

Mujer [Cr]s < 0’7 mg/dl: 144 x ([Cr]s /0’7)-0.329 x 0.993edad

Mujer [Cr]s > 0’7 mg/dl: 144 x ([Cr]s / 0’7)-1.209 x 0.993edad

Varón [Cr]s < 0’9 mg/dl: 141 x ([Cr]s /0’9)-0.411 x 0.993edad

Male [Cr]s > 0’9 mg/dl: 141 x ([Cr]s /0’9)-1.209 x 0.993edad

([Cr]s en mg/dl; edad en años)

Todas las ecuaciones deben multiplicarse por factor 1.159 en pacientes afroamericanos
  • En niños, se recomienda la ecuación Schwartz revisada para calcular la TFGe

    TFGe (ml/min/1.73 m2) = 0’413 x altura/[Cr]s

    ([Cr]s en mg/dl; altura en cm)

    Nota:Las concentraciones sérica o plasmática de creatinina no son un indicador ideal de la función renal y pueden sobreestimarla.

B.2. REACCIONES ADVERSAS RENALES A MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS

FACTORES DE RIESGO PARA LRA-PC

Relacionados con el paciente
  • TFGe menor de 45 ml/min/1,73 m2 previa a la administración intraarterial con exposición renal de primer paso o en pacientes ingresados en UCI.
  • TFGe menor de 30 ml/min/1,73 m2 previa a la administración intravenosa o administración intraaterial con exposición renal de segundo paso.
  • Insuficiencia renal aguda sospechada o confirmada.

Relacionadas con el procedimiento
  • Administración intraarterial con exposición renal de primer paso.
  • Grandes dosis de contraste administradas intraarterialmente con exposición renal de segundo paso.
  • Agentes de alta osmolalidad.
  • Administraciones múltiples de medios de contraste en 48-72 horas.

B.2.1. En el momento de la solicitud de exploración

EXPLORACIÓN PROGRAMADA

MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

  • Medir TFGe antes de administrar medios de contraste yodados intravasculares
En (a) Todos los pacient o

(b) En pacientes con historia de:

  • Enfermedad renal (TFGe < 60 ml/min/1.73 m2)
  • Cirugía renal
  • Proteinuria
  • Hipertensión
  • Hiperuricemia
  • Diabetes mellitus

  • Momento de medición de TFGe
    • Dentro de los 7 días previos a la administración del medio de contraste en pacientes con enfermedad aguda, deterioro agudo de enfermedad crónica u hospitalizados.
    • Dentro de los 3 meses previos a la administración del medio de contraste en el resto de pacientes.

EXPLORACIÓN URGENTE

Identificar a los pacientes en riesgo (ver más arriba) si fuera posible:

  • Determinar la TFGe si la exploración puede diferirse hasta que el resultado esté disponible sin perjuicio para el paciente.
  • Si la TFGe no puede obtenerse, seguir los protocolos para pacientes con TFGe < 45 ml/min/1,73 m2 para administración intraarterial con exposición renal de primer paso y para pacientes con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 para administración intravenosa o intraarterial con exposición renal de segundo paso, si las circunstancias clínicas lo permiten.

B.2.2. Antes de la exploración

EXPLORACIÓN PROGRAMADA

Pacientes en situación de riesgo (ver arriba)
  • Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera la administración de un medio de contraste yodado.
  • Los protocolos de hidratación intravenosa preventiva con suero salino y bicarbonato tienen una eficacia similar.
  • Previa administración del medio de contraste intravenoso o intraartial con exposición renal de segundo paso, hidratar al paciente con (a) bicarbonato sódico intravenoso 1'4% (o 154 mEq/l en suero con dextrosa al 5%) a 3 ml/kg/h durante 1 h antes del contraste seguido de 1 ml/kg/h durante 4-6 h tras la administración o (b) suero salino intravenoso 0'9% 1 ml/kg/h durante 3-4 h antes y 4-6 h tras la administración del medio de contraste.
  • Para la administración de medio de contraste intraarterial con exposición de medio de contraste intraarterial con exposición renal de primer paso, hidratar al paciente con (a) bicarbonato sódico intravenoso 1'4% (o 154 mEq/l en suero con dextrosa al 5%) a 3 ml/kg/h durante 1 h antes del contraste seguido de 1 ml/kg/h durante 4-6 h tras la administración o (b) suero salino intravenoso 0'9% 1 ml/kg/h durante 3-4 h antes y 4-6 h tras la administración del medio de contraste.
  • El facultativo responsable del cuidado del paciente debe individualizar la hidratación preventiva en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave (NYHA grado 3-4) o insuficiencia renal terminal (TFGe < 15 ml/min/1,73 m2).
  • La hidratación oral no se recomienda como única medida de hidratación preventiva.

EXPLORACIÓN URGENTE

Pacientes en situación de riesgo (ver arriba)
  • Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera la administración de un medio de contraste yodado.
  • Iniciar expansión de volumen antes de la administración del medio de contraste (ver protocolos en "Exploración programada").

B.2.3. Durante la exploración

En todos los pacientes
  • Utilizar medios de contraste isoosmolares o de baja osmolaridad.
  • Utilizar la menor dosis de medio de contraste que permita un emitir un diagnóstico.
  • Para la administración de mediio de contraste intraarterial con exposición renal de primer paso, mantener una ratio de dosis MC (en gr/l) / TFGe absoluta (en ml/min) < 1,1 o bien volumen MC (en ml) / TFGe (en ml/min/1,73 m2) < 3,0 si se utiliza medio de contraste de concentración de 350 mg/ml.

B.2.4. Tras la exploración

Pacientes en situación de riesgo
  • Conitnuar con hidratación preventiva si está indicado (ver protocolos más arriba)..
  • Determinar TFGe entre 48 h tras la adminiatración del contraste.
  • Si a las 48 h se diagnostica LRA-PC, monitorizar clínicamente al paciente al menos durante 30 días y medir TFGe a intervalos regulares.

Nota: Ninguna profilaxis farmacológica (vasodilatadores renales, antagonistas del receptor de mediadores vasoactivos endógenos o fármacos citoprotectores) ha demostrado ofrecer una protección consistente frente a la lesión aguda postcontraste.

B.2.5. Pacientes afectos de mieloma múltiple

  • Los pacientes afectos de mieloma múltiple con función renal normal no presentan un riesgo aumentado de LRA-PC siempre que tengan un estado de hidratación correcto y se utilicen medios de contraste yodados isoosmolares o de baja osmolaridad.
  • Los pacientes afectos de mieloma múltiple presentan a menudo una función renal disminuida. Estos pacientes presentan un riesgo aumentado de LRA-PC.
  • Los pacientes afectos de mieloma múltiple presentan a menudo hipercalcemia, lo que puede aumentar el riesgo de lesión renal. Debe ser comentada con el hematólogo la corrección de la hipercalcemia antes de la administración de medios de contraste.
  • La valoración de presencia de proteinuria de Bence Jones no es necesaria antes de la administración de medios de contraste.

B.3. REACCIONES ADVERSAS RENALES A AGENTES DE CONTRASTE BASADOS EN GADOLINIO

EXPLORACIONES DE RM

  • El riesgo de LRA-PC es muy bajo cuando los medios de contraste basados en gadolinio se usan a las dosis aprobadas.
  • En pacientes con función renal alterada, véase el apartado A.3.2. sobre FSN.

EXPLORACIONES RADIOGRÁFICAS

  • Los agentes de contraste basados en gadolinio no están aprobados para su uso en exploraciones radiográficas.
  • Los medios de contraste basados en gadolinio no deben utilizarse para exploraciones radiográficas en pacientes con deterioro de la función renal (TFGe < 60 ml/min/1,73 m2).
  • Los medios de contraste basados en gadolinio son más nefrotóxicos que los yodados en dosis equivalentes de atenuación de rayos X.

B.4. PACIENTES DIABÉTICOS EN TRATAMIENTO CON METFORMINA

B.4.1. Medios de contraste yodados

1) Pacientes con TFGe > 30 ml/min/1,73 m2 y sin evidencia de LRA, que hayan recibido medio de contraste intravenoso o intraarterial con exposición renal de segundo paso pueden continuar tomando metformina normalmente.

2) Pacientes (1) con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 , que hayan recibido medio de contraste intravenoso o intraarterial con exposición renal de segundo paso; (b) que hayan recibido medio de contraste intraarterial con exposición renal de primer paso; o (c) con LRA: La metformina debe suspenderse en el momento de la administración del medio de contraste. La TFGe debe medirse en un plazo de 48 horas y la toma de metformina puede reiniciarse si la función renal no ha variado significativamente.

B.4.2. Medios de contraste basados en gadolinio

No se precisan precauciones especiales en los pacientes diabéticos en tratamiento con metformina a los que se les vaya a administrar un agente de contraste basado en gadolinio ya que el riesgo de LRA-PC es muy bajo.

B.5. DIÁLISIS Y ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE

Todos los medios de contraste yodados y los basados en gadolinio pueden aclararse mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. No obstante, no hay evidencia de que la diálisis proteja a los pacientes con función renal deteriorada de la nefropatía inducida por contraste ni de la fibrosis sistémica nefrogénica. En todos los pacientes debe evitarse la sobrecarga osmótica y de volumen. Para evitar el riesgo de FSN, véase apartado A.3.2.

PACIENTES EN DÍALISIS

Pacientes en hemodiálisis

Medios de contraste yodados

  • No es necesario programar la sesión de hemodiálisis en función del momento de la administración del contraste.
  • No se requiere una sesión extra de hemodiálisis para aclarar el contraste.

Medios de contraste basados en gadolinio

  • Se recomienda programar la sesión de hemodiálisis en función del momento de administración del contraste.
  • Se recomienda realizar una sesión extra de hemodiálisis lo antes posible para aclarar el contraste tras su administración.

Pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria

Medios de contraste yodados

  • No se requiere hemodiálisis para aclarar el contraste.

Medios de contraste basados en gadolinio

  • La necesidad de hemodiálisis debe valorarse conjuntamente con el médico prescriptor.

B.6. ¿PUEDEN ADMINISTRARSE LOS AGENTES DE CONTRASTE YODADOS Y BASADOS EN GADOLINIO DE FORMA SEGURA EL MISMO DÍA EN EXPLORACIONES RUTINARIAS?


La práctica diaria eficiente requerir la administración de agentes de contraste yodados y basados en gadolinio para estudios de TC y RM el mismo día. Para reducir el riesgo de nefrotoxicidad se recomienda:

  1. Pacientes con función renal normal o moderadamente reducida (TFGe > 30 ml/min/1,73 m2): El 75% de los agentes de contraste yodados y basados en gadolinio se excreta en las primeras 4 horas tras su administración. Debe existir un intervalo de 4 horas entre la administración de ambos medio de contraste.

  2. Pacientes con función renal gravemente reducida (TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 o en diálisis): Debe existir un intervalo de 7 días entre la administración de ambos medios de contraste.

Nota: Los agentes de contraste basados en gadolinio ocasionan una buena atenuación de los rayos X y pueden condicionar errores de interpretación en TC cuando se excretan al tracto urinario. En caso de exploraciones abdominales, la TC con contraste debe realizarse antes de la RM contrastada. Para exploraciones torácicas o craneales, el orden es irrelevante.

B.7. ¿CUÁNTO TIEMPO DEBE PASAR ENTRE LA INYECCIÓN DE 2 MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS PARA EXPLORACIONES RUTINARIAS?

  1. Pacientes con función renal normal o moderadamente reducida (TFGe > 30 ml/min/1,73 m2): El 75% de los medios de contraste yodados se excreta en las primeras 4 horas tras su administración. Debe existir un intervalo de 4 horas entre ambas administraciones.
  2. Pacientes con función renal reducida (TFGe < 30 ml/min/1.73 m2): Debe existir un intervalo de 48 horas entre la administración de ambas dosis de medios de contraste yodados.
  3. Pacientes en diálisis: Si existe función renal residual debe existir un intervalo de 48 horas entre la administración de ambas dosis de medios de contraste yodados.

B.8. ¿CUÁNTO TIEMPO DEBE PASAR ENTRE LA INYECCIÓN DE 2 AGENTES DE CONTRASTE BASADOS EN GADOLINIO PARA EXPLORACIONES RUTINARIAS?

  1. Pacientes con función renal normal o moderadamente reducida (TFGe > 30 ml/min/1,73 m2): El 75% de los agentes de contraste extracelulares basados en gadolinio se excreta en las primeras 4 horas tras su administración. Debe existir un intervalo de 4 horas entre la administración de ambos agentes de contraste.
  2. Pacientes con función renal gravemente reducida (TFGe < 30 ml/min/1.73 m2 o en diálisis): Debe existir un intervalo de 7 días entre la administración de ambos agentes de contraste.

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