D. CUESTIONARIOS
D. CUESTIONARIOS / CARTAS
D.1. EJEMPLO DE CARTA PARA REMISIÓN DE PACIENTES A LA CONSULTA DE ALERGOLOGÍA
Estimado colega,
El paciente (Insertar nombre) ha sufrido una reacción de hipersensibilidad tras la administración de un agente de contraste con fecha (insertar fecha).
Tipo de examen de imagen médica (TC, RM, …):
Tipo de agente de contraste: • yodado • basado en gadolinio • ecográfico
Nombre del agente de contraste:
Dosis administrada: ml
Vía de administración (IV, IA, intraarticular, oral, local…):
Tiempo transcurrido entre la administración del agente de contraste y el inicio de la sintomatología:
Tipo de sintomatología (descripción):
Gradación de la reacción de acuerdo a la clasificación de Ring y Messmer:
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Grado 1
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Grado 2
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Grado 3
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Grado 4
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| Grado | Cutáneo | Abdominal | Respiratorio | Cardiovascular |
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1
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Prurito Eritema Urticaria Angioedema
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2
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Prurito Eritema Urticaria Angioedema
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Náuseas Retortijones
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Rinorrea Ronquera Disnea |
Taquicardia (aumento > 20 lpm) Hipotensión (caída > 20 mm Hg de TA sist´lica) Arritmia |
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3
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Prurito Eritema Urticaria Angioedema
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Vómitos Diarrea
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Edema laríngeo Broncoespasmo Cianosis
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Shock
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4
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Prurito Eritema Urticaria Angioedema |
Vómitos Diarrea
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Parada respiratoria
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Parada cardíaca
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Tratamiento administrado durante la reacción:
• (especificar)
Resultado (hospitalización, UCI, remisión a domicilio ,…):
• Determinaciones sanguíneas de histamina y/o triptasa:
Muestras tomadas en el momento de la reacción SI/ NO 2 HRS DESPUÉS SI / NO
Resultados: Histamina: …………………….xxx……………………. ……………xxx……………….
Triptasa: …………………..xxx……………………. ……………xxx……………….
HISTORIA PREVIA DE REACCIÓN A AGENTES DE CONTRASTE
• Si • No
• En caso afirmativo, especificar sintomatología y tipo de agente de contraste
………………………………
Gracias por valorar a este paciente y realizar pruebas cutáneas para categorizar la reacción como hipersensibilidad alérgica o no alérgica y por determinar reactividad cruzada para poder recomendar un agente de contraste más seguro para eventuales inyecciones futuras.
Recibe un saludo,
Dr (Nombre y detalles)
D.2. CUESTIONARIO A COMPLETAR POR EL MÉDICO PRESCRIPTOR DE EXAMEN RADIOLÓGICO CON ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO.
| Si | No | ||
| 1. | Historia de reacción moderada o grave a medio de contraste yodado |  |
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| 2. | Historia de alergia que requiera tratamiento | |
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| 3. | Historia de asma inestable | |
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| 4. | Hipertiroidismo | |
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| 5. | Insuficiencia cardíca | |
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| 6. | Diabetes mellitus | |
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| 7. | Historia de enfermedad renal | |
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| 8. | Cirugía renal previa | |
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| 9. | Historia de proteinuria | |
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| 10. | Hipertensión arterial | |
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| 11. | Gota | |
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| 12. |
Determinación más reciente de TFGe / creatinina sérica • Valor............................................. |
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| 13. |
¿Sigue el paciente en la actualidad alguno de los siguientes tratamientos? |
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Cumplimentado por ______________________________________ Fecha ________________________
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D.3. CUESTIONARIO A COMPLETAR POR EL MÉDICO PRESCRIPTOR DE EXAMEN RADIOLÓGICO CON ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE BASADO EN GADOLINIO
| Si | No | ||
| 1. | Historia de reacción adversa moderada o grave a medios de contraste basados en gadolinio | |
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| 2. | Historia de alergia que requiera tratamiento | |
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| 3. | Historia de asma inestable | |
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| 4. | ¿Se encuentra el paciente en insuficiencia renal avanzada (TFGe < 30 ml/min/1,73m2) o en diálisis? | |
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| 5. | ¿Presenta el paciente función renal disminuida*? (TFGe entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2) | |
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*Sólo si se utilizan agentes de contraste de alto riesgo.
Cumplimentado por ______________________________________ Fecha ________________________
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D. CUESTIONARIOS