D. FRAGEBÖGEN

D.1. Beispiel eines geeigneten Schreibens für den Patienten zur allergologischen vorstellung:

 

Sehr geehrter Herr/Frau Kollege/in,

 

(Patientenname und –angaben einfügen) hatte eine Überempfindlichkeitsreaktion nach Kontrastmittelgabe (Datum einfügen). 

Untersuchungsmodalität (z.B. CT, MRT, IV…):

  

Kontrastmittelart: • jodhaltig • gadoliniumhaltig • Ultraschall

  

Name des Kontrastmittels:

  

Verabreichte Dosis:                               ml

  

Applikationsweg (z.B. IV, IA, intraartikulär, oral, lokal …):

  

Zeit zwischen Applikation und dem Beginn der klinischen Symptomatik:

  

Art der Symptome (beschreiben ):

 

 

Reaktionsgrad entsprechender der Ring und Messmer Klassifikation: 

Grad	kutan	abdominell	respiratorisch	cardiovaskulär
1	Juckreiz Erythem Urtikaria Angioödem
2	Juckreiz Erythem Urtikaria Angioödem	Übelkeit Krämpfe	Rhinorrhoe Heiserkeit Dyspnoe	Tachykardie (> 20 bpm) Blutdruckveränderungen (> 20 mm Hg systolisch)   Arrhythmie
3	Juckreiz Erythem Urtikaria Angioödem	Erbrechen Defäkation   Diarrhö	Larynxödem Bronchospasm   Cyanose	Shock
4	Juckreiz Erythem Urtikaria Angioödem	Erbrechen Defäkation Diarrhö	Atemstillstand	Herzstillstand

 

 Durchgeführte Behandlung während der Reaktion:

  

• (bitte spezifizieren)

  

 Ergebnis (z.B. Nachfolgeuntersuchung, Intensivstation, Entlassung nach Hause, …):

  

 • Histamin- und/oder Tryptase-Bluttests

 

Wurde zum Zeitpunkt der Reaktion ein Bluttest durchgeführt                  JA/ NEIN          2 STD SPÄTER JA / NEIN

  

Ergebnis:         Histamin: ……………………..xxx…………………….                          ……………xxx……………….

 

                      Tryptase: …………………..xxx……………………....                           ……………xxx……………….

  

ANAMNESTISCH VORBEKANNTE KONTRASTMITTELREAKTION

  

• Ja • Nein

  

• Falls ja, bitte die genaue Kontrastmittelart und die Symptome angeben

 

………………………………

 

Ich bedanke mich für die Durchführung eines Hauttestes zur Einteilung der Reaktion in eine allergische oder nicht-allergische Reaktion und für die Suche nach Kreuzreaktionen. Dadurch kann für zukünftige Untersuchungen eine Empfehlung für ein sichereres Kontrastmittels gegeben werden.

 

Mit freundlichen Grüßen

 

Dr (Name und weitere Angaben)

 

 

D.2. Fragebogen vor Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels - vom zuweisenden Arzt auszufüllen

 

		Ja	Nein
1.	Moderate oder schwere Reaktionen auf jodhaltige Kontrastmittel in der Anamnese
2.	Medikamentös behandelte Allergien in der Anamnese
3.	Asthma in der Anamnese
4.	Hyperthyreodismus
5.	Herzinsuffizienz
6.	Diabetes mellitus
7.	Nierenerkrankung in der Anamnese
8.	Operation an den Nieren in der Anamnese
9.	Proteinurie in der Anamnese
10.	Hypertonie
11.	Gicht
12.	Aktuellster Serum-Kreatinin-Wert  • Wert............................................. • Datum ..............................................
13.	Nimmt der Patient zurzeit eines der folgenden Medikamente
	Metformin
	Interleukin 2
	Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)
	Aminoglykoside
	ß-Blocker
Ausgegüllt von ______________________________________ Datum ________________________

 

 D.3. Fragebogen vor Gabe eines gadoliniumhaltigen Kontrastmittels - vom zuweisenden Arzt auszufüllen 

		Ja	Nein
1.	Moderate oder schwere Reaktionen auf ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel in der Anamnese
2.	Medikamentös behandelte Allergien in der Anamnese
3.	Instabiles Asthma in der Anamnese
4.	Hat der Patient eine terminale Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min/1,73m2) oder ist er dialysepflichtig?
5.	Hat der Patient eine eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR zwischen 30-60 ml/min/1,73 m2)?*
*Nur, wenn eine Substanz mit hohem Risiko gegeben werden soll.   Ausgefüllt von ______________________________________ Datum ________________________