D. QUESTIONNAIRES/LETTERS

D. QUESTIONNAIRES/LETTERS

D.1. Modèle de lettre à remettre au patient pour transmettre à la consultation d'allergologie:

 

Cher Confrère,

 

(Insérer le nom et les détails du patient) a eu une réaction d'hypersensibilité après l'administration d'un agent de contraste le (insérer la date).

Type d'examen (p. ex. TDM, IRM, IV...) :

Type d'agent de contraste : - iodé-  gadoliné - échographique

Nom de l'agent de contraste :

Dose administrée :        ml

Voie d'administration (p. ex. IV, IA, intra-articulaire, orale, locale...) :

Temps écoulé entre l'injection et le début des symptômes cliniques :

Type de symptômes (décrire) :

 

Grade de la réaction selon la classification Ring et Messmer :

	Grade 1	Grade 2	Grade 3	Grade 4
Grade	Curtané	Abdominal	Respiratoire	Cardiovasculaire
1	Prurit Rougeurs Urticaire Œdème de Quincke
2	Prurit Rougeurs Urticaire Œdème de Quincke	Nausées Crampes	Rhinorrhée Enrouement Dyspnée	Tachycardie (> 20 bpm) Modification de la pression artérielle (> 20 mm Hg systolique) Arythmie
3	Prurit Rougeurs Urticaire Œdème de Quincke	Vomissements Défécation Diarrhée	Œdème laryngé Bronchospasme Cyanose	Choc
4	Prurit Rougeurs Urticaire Œdème de Quincke	Vomissements Défécation Diarrhée	Arrêt respiratoire	Arrêt cardiaque

  

Traitement administré pendant la réaction :

- (veuillez préciser)

Résultat (p. ex. suivi, soins intensifs, retour à la maison, ...) :

- Dosage sanguin de l'histamine et/ou de la tryptase

Test sanguin effectué au moment de la réaction OUI / NON 2 HRS PLUS TARD OUI / NON

Résultats :               Histamine :  ............................. xxx......    ................................... xxx.

                                Tryptase : ................................ xxx.......   .................................... xxx.

 

ANTÉCÉDENTS DE RÉACTION AVEC UN AGENT DE CONTRASTE

- Oui - Non

- Si oui, veuillez préciser le type d'agent de contraste et les symptômes

 

………………………………

 

Merci de recevoir ce patient et d'effectuer des tests cutanés pour classer la réaction dans la catégorie de l'hypersensibilité allergique ou non allergique, et de rechercher une réactivité croisée afin qu'un agent de contraste plus sûr puisse être recommandé pour de futures injections.

Bien cordialement

 

Dr (Nom et coordonnées) 

 

D.2. Questionnaire relatif à l'administration de produits de contraste iodés à remplir par le clinicien référant

1.	Antécédents de réaction modérée ou grave à un produit de contraste iodé	Oui	Non
2.	Antécédents d'atopie nécessitant un traitement	Oui	Non
3.	Antécédents d'asthme instable	Oui	Non
4.	Hyperthyroïdie	Oui	Non
5.	Insuffisance cardiaque	Oui	Non
6.	Diabète sucré	Oui	Non
7.	Antécédents d'insuffisance rénale	Oui	Non
8.	Chirurgie rénale antérieure	Oui	Non
9.	Antécédents de protéinurie	Oui	Non
10.	Hypertension	Oui	Non
11.	Goutte	Oui	Non
12.	Mesure la plus récente du DFGe/créatininé sérique • Valeur............................................. • Date  ..............................................
13.	Le patient prend-il actuellement un des médicaments suivants
	Metformine	Oui	Non
	Interleukine 2	Oui	Non
	AINS	Oui	Non
	Aminoglycosides	Oui	Non
	ß-bloquants	Oui	Non
Rempli par ______________________________________ Date  ________________________

 

D.3. Questionnaire relatif à l'administration de produits de contraste gadolinés à remplir par le clinicien référant

 

1.	Antécédents de réaction modérée ou grave à un produit de contraste gadoliné	Oui	Non
2.	Antécédents d'atopie nécessitant un traitement	Oui	Non
3.	Antécédents d'asthme instable	Oui	Non
4.	Le patient souffre-t-il d'insuffisance rénale terminale (DFGe < 30 ml/min/1.73m2) ou est-il sous dialyse?	Oui	Non
5.	Le patient a-t-il une fonction rénale*réduite (DFGe entre 30 et 60 ml/min/1.73 m2)?	Oui	Non
*Seulement si des agents à haut risqué sont utilisés.   Rempli par ______________________________________ Date  ________________________