D. QUESTIONARI/LETTERE

 

D.1. Un esempio di lettera per indirizzare il paziente alla consulenza allergologica:

 

Caro Collega,

 

(inserire nome e dettagli del paziente) ha avuto una reazione da ipersensibilità dopo un esame con mezzo di contrasto il (data)

Tipo di esame (es. TC, RM, …)

Tipo di mezzo di contrasto: - a base di iodio - a base di gadolinio – ecografico 

Nome del mezzo di contrasto: 

Dose iniettata:                         ml 

Via di somministrazione: (es. e.v., i.a., intraarticolare, orale, locale, …): 

Intervallo tra l’iniezione e l’inizio della sintomatologia clinica: 

Tipo di sintomatologia (descrivere):

 

Grado della reazione secondo la classificazione di Ring e Messmer:

	Grado 1	Grado 2	Grado 3	Grado 4
Grado	Cutanea	Addominale	Respiratoria	Cardiovascolare
1	Prurito Eritema Orticaria Angioedema
2	Prurito Eritema Orticaria Angioedema	Nausea Crampi	Rinorrea Raucedine Dispnea	Tachicardia (> 20 bpm). Alterazioni pressorie (p. sistolica > 20 mm Hg). Aritmia
3	Prurito Eritema Orticaria Angioedema	Vomito Evacuazione Diarrea	Edema laringeo Broncospasmo Cianosi	Shock
4	Prurito Eritema Orticaria Angioedema	Vomito  Evacuazione Diarrea	Arresto respiratorio	Arresto cardiaco

 

Trattamento durante la reazione:

 

• (precisare)

 

Esito (es follow up, terapia intensiva, dimissione, …):

 

• Dosaggio di Istamina e/o Triptasi

 Esame del sangue eseguito al momento della reazione        SI/NO       2 ore dopo   SI/NO

 

Risultati:       Istamina:       ………………..xxx………………..                       ………………..xxx………………..

 

                    Triptasi:         ………………..xxx………………..                       ………………..xxx………………..

 Storia di precedenti reazioni al mezzo di contrasto

 

• SI / NO
• Se si, precisare tipo di mezzo di contrasto e sintomatologia

         ………………………………………….

 

Grazie per la visita e per i test cutanei per inquadrare la reazione come ipersensibilità allergica o meno e per ricercare eventuali cross-reattività in modo di scegliere un mezzo di contrasto più sicuro in futuro.

 

Cordiali saluti

 

Dr. (Nome e dettagli)

 

D.2. Questionario per mezzi di contrasto a base di iodio, da compilare da parte del medico curante

 

1.	Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi di contrasto a base di iodio	Si	No
2.	Storia di atopia che richiede un trattamento medico	Si	No
3.	Storia di asma instabile	Si	No
4.	Ipertiroidismo	Si	No
5.	Scompenso cardiaco	Si	No
6.	Diabete mellito	Si	No
7.	Storia di patologia renale	Si	No
8.	Precedente intervento chirurgico renale	Si	No
9.	Storia di proteinuria	Si	No
10.	Ipertensione	Si	No
11.	Gotta	Si	No
12.	Valore più recente di creatininemia/eGFR: • Valore............................................. • Data ..............................................
13.	Il paziente è attualmente in trattamento con uno dei seguenti farmaci
	Metformina	Si	No
	Interleuchina 2	Si	No
	FANS	Si	No
	Aminoglicosidi	Si	No
	ß-bloccanti	Si	No
Compilato da ______________________________________ Data ________________________

 

D.3. Questionario per mezzi di contrasto a base di gadolinio, da compilare da parte del medico curante 

 

1.	Storia clinica di reazioni avverse moderate o severe a mezzi di contrasto a base di gadolinio	Si	No
2.	Storia di atopia che richiede un trattamento medico	Si	No
3.	Storia di asma instabile	Si	No
4.	Il paziente è affetto da insufficienza renale severa (eGFR <30 ml/min/1.73m2) oppure è in dialisi	Si	No
5.	Il paziente ha una funzionalità renale ridotta* (eGFR tra 30 e 60 ml/min/1.73 m2)	Si	No
*Solo se si utilizzano mezzi di contrasto ad alto rischio   Compilato da ______________________________________ Data ________________________