Simil allergica/

Ipersensibilità

Chemiotossica

Lieve

Lieve orticaria

Lieve prurito

Eritema

Nausea/vomito modesto

Sensazione di calore/di freddo

Ansia

Reazione vasovagale che si risolve 

spontaneamente

Moderata    

Orticaria severa

Lieve broncospasmo

Edema facciale/laringeo  

Vomito

Vomito severo

Attacco vasovagale

Severa

Shock ipotensivo

Arresto respiratorio

Arresto cardiaco

Aritmia

Convulsioni

Fattori di rischio per reazioni acute

Dipendenti dal paziente

Pazienti con storia di:

• Precedente reazione avversa acuta moderata o severa ad un mezzo di contrasto a base di iodio (vedi classificazione sopra).
• Asma instabile.
• Atopia che richiede un trattamento medico.

Dipendenti dal mezzo di contrasto

• Mezzi di contrasto ionici ad alta osmolarità.

Nota:

• Non vi è differenza nell'incidenza di reazioni acute tra mezzi di contrasto non ionici a bassa osmolarità e mezzi di contrasto non ionici isoosmolari.
• Non vi è differenza nell'incidenza di reazioni acute tra i vari composti non ionici a bassa osmolarità.

Per ridurre il rischio de reazioni aucte

Per tutti i pazienti

• Utilizzare un mezzo di contrasto non ionico.

Per i pazienti ad aumentato rischio di reazione avversa (vedi sopra, fattori di rischio) 

• Considerare un esame alternativo, sche non richieda l'uso di mezzi di contrasto a base di iodio.
• Usare un mezzo di contrasto a base di iodio differente rispetto a quello causa delle reazione avversa precedente.
• Considerare la possibilità di ricorrere alla premedicazione. Esistono scarse evidenze cliniche sull'efficacia delle premedicazione e la premedicazione può non prevenire l'anafilassi. Qualora usata, un corretto regime di premedicazione è: prednisolone 30 mg (o metilprednisolone 32 mg), somministrato per via orale 12 e 2 ore prima dell'esame.

• Avere farmaci e dispositivi di rianimazione prontamente disponibili (vedi A.1.3.).
• Trattenere il paziente in ambito sanitario per 30 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

• Sembra aumentare il comfort per il paziente, sulla base dell'osservazione clinica.
• Può ridurre l'incidenza di reazioni avverse generali, ma dati su questo aspetto sono scarsi.
• E' considerata diffusamente una "best practice".

Fattori di rischio per reazioni acute

Dipendenti dal paziente

Pazienti con storia di:

• Precedente reazione avversa acuta moderata o severa ai mezzi di contrasto a base di gadolinio.
• Asma instabile.
• Atopia che richiede trattamento medico.

Dipendenti dal mezzo di contrasto

• Il rischio di reazione allergica non è correlato all'osmolarità del mezzo di contrasto: le basse dosi utilizzate rendono il carico osmolare molto piccolo.
• Non c'è differenza nell'incidenza di reazioni avverse acute tra i diversi composti extracellulari a base di gadolinio.

Per ridurre il rischio di reazioni acute

Per i pazienti ad aumentato rischio di reazione avversa (vedi sopra, fattori di rischio) 

• Considerare un esame alternativo, che non richieda somministrazione di un mezzo di contrasto a base di gadolinio.
• Usare un mezzo di contrasto a base di gadolinio differente rispetto a quello causa della reazione avversa predecente.
• Considerare la possibilità di ricorrere alla premedicazione. Non vi sono evidenze cliniche sull'efficacia della premedicazione può non prevenire l'anafilassi. Qualora usata, un corretto regime di premedicazione è: prednisolone 30 mg (o metilprednisolone 32 mg), somministrato per via orale 12 e 2 ore prima dell'esame.

• Avere farmaci e dispositivi di rianimazione prontamente disponibili (vedi A.1.3).
• Tratenere il paziente in ambito sanitario per 30 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo; 

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.  

1.

Sollevare gli arti inferiori del paziente.

2.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

3.

Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato.

4.

Se non responsivo: adrenalina: 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg) intramuscolo, ripetere se necessario. In pazienti pediatrici:

6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo; 

<6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

1.

Sollevare gli arti inferiori del paziente.

2.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

3.

Atropina 0.6-1.0 mg endovena, ripetere se necessario dopo 3-5 min, fino a una dose totale di 3 mg (0.04 mg/Kg) negli adulti. Nei pazienti pediatrici somministrare 0.02 mg/kg endovena (massimo 0.6 mg per dose), ripetere se necessario, fino a un totale di 2 mg.

4.

Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato.

1.

Chiamare l'equipe di rianimazione.

2.

Liberare le vie aeree se necessario.

3.

Sollevare gli arti inferiori del paziente se ipoteso.

4.

Maschera di ossigeno (6-10 l/min).

5.

Adrenalina inramuscolo (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) negli adulti. Ripetere se necessario. In pazienti pediatrici: 6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo; <6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

6.

Liquidi per via endovenosa (soluzione salina o Ringer lattato).

7.

Inibitori H1 (difenidramina 25-50 mg endovena).

Definizione:

Una reazione tardiva al mezzo di contrasto a base di iodio è una reazione che si verifica tra un'ora e una settimana dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

Reazioni:

Reazioni cutanee di tipo simile a quelle indotte da vari farmaci. Le più comuni sono rash con maculopapule, eritema, tumefazione e prurito. Sono solitamente di entità lieve o moderata ed autolimitanti.
 

Numerosi sintomi tardivi sono stati descritti a seguito della somministrazione di mezzo di contrasto (ad esempio nausea, vomito, cefalea, dolori muscolari, febbre), ma molti di questi non hanno una correlazione provata con il mezzo di contrasto.

Fattori di rischio per reazioni cutanee:

• Precedente reazione tardiva al mezzo di contrasto.
• Trattamento con Interleuchina-2.
• Uso di dimeri non ionici.

Trattamento:

Sintomatico, simile a quello utilizzato per le reazioni avverse cutanee ad altri farmaci, es. antistaminici, cortisonici topici, emollienti.

Raccomandazioni:

Communicare al paziente che ha avuto precedenti reazioni avverse a mezzo di contrasto o che è in trattamento con Interleuchina-2 che si potrebbe verificare una reazione tardiva cutanea e, in tal caso, consigliare di rivolgersi al proprio medico curante.

Possono essere utili patch test e test intradermici con lettura tardiva per confermare una reazione cutanea tardiva al mezzo di contrasto e per studiare la cross-reattività con altri mezzi di contrasto.

Per ridurre il rischio di un'altra reazione, usare un mezzo di contrasto diverso da quello che ha determinato la prima. Evitare mezzi di contrasto che hanno dimostrato una cross-reattività ai test cutanei.

In generale una profilassi farmacologica non è consigliata. 

TIPI DI REAZIONE

Mezzi di contrasto a base di iodio

Tireotossicosi

Mezzi di contrasto a base di gadolinio

Fibrosi Sistemica Nefrogenica

TIREOTOSSICOSI

Pazienti a rischio

• Pazienti con Malattia di Graves non trattata.
• Pazienti con gozzo multinodulare ed autonomia funzionale tiroidea, specialmente se anziani e/o residenti in aree con carenza di iodio nella dieta.

Pazienti non a rischio

Pazienti con funzionalità tiroidea nella norma.

Raccomandazioni

• Mezzi di contrasto a base di iodio non dovrebbero essere somministrati a pazienti con ipertiroidismo clinicamente manifesto.

• In pazienti sospetti di essere a rischio per tireotossicosi, può essere utile il dosaggio del TSH.
• In pazienti selezionati, ad alto rischio, un trattamento profilattico potrebbe essere somministrato dall'endocrinologo.
• Pazienti ad alto rischio dovrebbero essere strettamente monitorati dall'endocrinologo dopo la somministrazione del mezzo di contrasto a base di iodio.
• Mezzi di contrasto endovenosi colangiografici non dovrebbero essere somministrati a pazienti a rischio.

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA NSF

Esordio

• Dal giorno di somministrazione fino a 2-3 mesi dopo.
• A volte anni dopo la somministrazione.

Quadro iniziale

• Dolore, prurito, tumefazione, eritema.
• Generalmente a partenza dagli arti inferiori.

Alterazioni tardive

• Ispessimento fibrotico di cute e tessuto sottocutaneo.
• Fibrosi degli organi interni, es. muscoli, diaframma, cuore, fegato, polmoni.

Esito

• Contratture degli arti.
• Cachessia.
• Morte, in una frazione di pazienti.

PAZIENTI

Ad alto rischio

• Pazienti con malattia renale cronica (CKD) di grado 4 e 5 (GFR <30 ml/min).
• Pazienti dializzati.
• Pazienti con insufficienza renale acuta.

A basso rischio

• Pazienti con CKD di grado 3 (GFR 30-59 ml/min).

Non a rischio di NSF

• Pazienti con GFR stabilmente >60 ml/min).

Misurazione della funzionalità renale

Vedi B.1.

MEZZI DI CONTRASTO

Classificazione di rischio (basata su dati di laboratorio) e raccomandazioni

Rischio maggiore di NSF

• Mezzi di contrasto

Gadodiamide (Omniscan®)

Ligando: chelato lineare non ionico (DTPA-BMA)

Gadopentato dimeglumina (Magnevist® e prodotti generici)

Ligando: chelato lineare ionico (DTPA)

Gadoversetamide (Optimark®)

Ligando: chelato lineare non ionico (DTPA-BMEA)

• Raccomandazioni

Questi mezzi di contrasto sono CONTROINDICATI  in

• pazienti con CKD di grado 4 e 5 (GFR <30 ml/min), inclusi i pazienti in dialisi
• insufficienza renale acuta
• donne in gravidanza
• neonati

Questi mezzi di contrasto dovrebbero essere usati con CAUTELA in pazienti con CKD di grado 3 (GFR 30-60 ml/min) e in bambini al di sotto di 1 anno. Dovrebbero trascorrere almeno 7 giorni tra due somministrazioni.

Donne in allattamento: interruzione dell'allattamento al seno per 24 ore e scarto del latte.

Il dosaggio della creatinina sierica (eGFR) e la valutazione clinica del paziente prima della somministrazione sono obbligatori.

Questi mezzi di contrasto non dovrebbero essere mai somministrati in nessun paziente a dosi maggiori di 0.1 mmol/kg per esame.

I mezzi di contrasto ad alto rischio dovrebbero essere conservati separatamente da quelli a rischio intermedio e basso per evitare l'uso per errore di un agente ad alto rischio in un paziente con funzionalità renale ridotta.

Rischio intermedio e minore di NSF

• Mezzi di contrasto
• Rischio intermedio di NSF

Gadobenato dimeglumina (Multihance®)

Ligando: chelato lineare ionico (BOPTA)

Caratteristiche specifiche: è un mezzo di contrasto sia extracellulare sia epatospecifico con un legame all'albumina per il 2-3%. Nell'uomo circa il 4% è escreto attraverso il fegato.

Gadofosveset trisodico (Vasovist®, Ablavar®)   

Ligando: chelato lineare ionico (DTPA-DPCP)

Caratteristiche specifiche: è un agente "blood pool", con affinità per l'albumina (>90%). Il 5% è eliminato attraverso la bile. L'emivita plasmatica è 12 volte più lunga di ogni altro mezzo di contrasto a base di gadolinio (18 ore rispetto ad 1 ora e mezza, rispettivamente).

Acido gadoxetico disodico (Primovist®, Eovist®)

Ligando: chelato lineare ionico (EOB-DTPA)

Caratteristiche specifiche: mezzo di contrasto organospecifico a base di gadolinio, con il 10% di legame proteico e il 50% di escrezione da parte degli epatociti.

• Rischio minore di NSF

Gadobutrolo (Gadovist®, Gadavist®)

Ligando: chelato ciclico non ionico (BT-DO3A)

Gadoterato di Meglumina (Dotarem®, Magnescope®)

Ligando: chelato ciclico ionico (DOTA)

Gadoteridolo (Prohance®)

Ligando: chelato ciclico non ionico (HP-DO3A)

• Raccomandazioni

Questi mezzi di contrasto dovrebbero essere usati con CAUTELA in pazienti con CKD di grado 4 e 5 (GFR <30 ml/min). Dovrebbero trascorrere almeno  7 giorni tra due iniezioni.

Donne in gravidanza: possono essere usati per fornire informazioni diagnostiche essenziali.

Donne in allattamento: scartare il latte nelle 24 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto non è considerato necessario, ma la paziente può discutere con il medico se desidera farlo.

Una valutazione laboratoristica della funzionalità renale (eGFR)  non è obbligatoria.

Pazienti con NSF

Dovrebbero essere somministrati mezzi di contrasto a base di gadoliniio solo se l'indicazione è vitale e dovrebbero essere usati solo mezzi di contrasto a rischio intermedio o basso.

Raccomandazioni per tutti i pazienti

Non negare mai ad un paziente un esame RM con mezzo di contrasto che abbia una corretta indicazione clinica.

Utilizzare, in tutti i pazienti, il minor quantitativo di m.d.c. necessario per un efficace risultato diagnostico.

Segnalare sempre nel referto il nome e la dose del mezzo di contrasto usato.