Réaction allergie-like/

Hypersensibilité

Réaction de chimiotoxicité

Réaction d'intensité faible

Urticaire d'intensité modérée

Démangeaisons d'intensité modérée

Nausées, vomissements d'intensité

modérée

Anxiété

Réaction vaso-vagale se résolvant

spontanément

Réaction d'intensité modérée    

Urticaire prononcé

Bronchospasme d'intensité

modérée

(Edéme du visage ou œdème 

laryngé 

Vomissements

Vomissements sévères

Episode vaso-vagal

Réaction sévére

Choc hypotensif

Arrêt respiratoire

Arrêt cardiaque

Arythmie

Convulsions

Facteurs de risque des réactions aigües

En rapport avec le patient

Patient ayant des antécédents de:

• réactions antérieures aigües d'intensité modérée ou sévère (cf classification ci-dessus) à un agent de contraste iodé
• asthme instable
• atopie nécessitant un traitement médical

En rapport avec le produit de contraste

• Produit de contraste ionique de haute osmolalité

Remarques:

• Concernant l'incidence des réactions aigües, il n'y a pas de différence entre les agents de contraste non-ioniques de basse osmolalité et les agents de contraste non ioniques iso-osmolaires.
• Concernant l'incidence des réactions aigües, il n'y a pas de différence entre les différents agents de contraste non-ioniques de basse osmolalité.

Pour diminuer le risque d'accident aigu

Chez tous les patients

• Utiliser un produit de contraste non ionique

Chez les patients ayant un risque de réaction (cf facteurs de risque ci-dessus) 

• Substituer si possible l'examen par un autre examen ne nécessitant pas d'injection de produit de contraste iodé
• Utiliser un produit de contraste iodé différent de celui ayant entraîné les réactions précédentes
• Il est possible de proposer une prémédication. La justification clinique de l'efficacité de la prémédication est limitée et la prémédication peut ne pas prévenir une réaction  anaphylactique. Lorsqu'elle est utilisée, une prémédication adaptée repose sur de la prednisolone à la dose de 30 mg (ou bien de la méthylprednisolone à la dose de 32 mg) en prises orales 12 et 2 heures avant l'injection de produit de contraste.

• Avoir les drogues et le matériel de réanimation disponibles (cf A.1.3.).
• Garder le patient dans un environment médicalisé pendant les 30 minutes qui suivent l'injection de produit de contraste.

• Semble, d'après les observations cliniques, améliorer le confort du patient.
• Peut diminuer le taux d'effets secondaires généralisés ; toutefois les données sur le sujet sont peu nombreuses.
• Est largement considéré comme une bonne pratique.

Facteurs de risque des réactions aigües

En rapport avec le patient

Patient ayant des antécédents de:

• Réactions aigües au gadolinium, d'intensité modérée ou sévère.
• Asthme instable.
• Atopie nécessitant un traitement médical.

Liés au produit de contraste

• Le risque de réaction n'est pas en rapport avec l'osmolalité de l'agent de contraste : la faiblesse des doses utilisées entraîne une surcharge osmotique très faible.
• Il n'y a pas de différence dans l'incidence des réactions aigües aux différents agents de contraste gadolinés.

Pour diminuer le risque de réactions aigües

Patients ayant un risque élevé de réaction (cf facteurs de risques ci-dessus) 

• Substituer si possible l'examen par un autre examen n'imposant pas le recours au Gadolinium.
• Utiliser un agent gadoliné différent de celui ayant entraîne les réactions précédentes.
• Il est possible de proposer une prémédication. Il n'y a pas de preuve clinique de l'efficacité de la prémédication limitée et la prémédication peut ne pas prévenir une réaction anaphylactique. Lorsqu'elle est utilisée, une prémédication  adaptée repose sur la prednisolone à la dose de 30 mg (ou bien de la methylprednisolone à la dose de 32 mg) en prises orales 12 et 2 heures avant l'injection de produit de contraste.

• Avoir les drogues et le matériel de réanimation disponibles (cf A.1.3).
• Garder le patient dans un environnement médicalisé pendant  les 30 minutes qui suivent l'injection de produit de contraste.

Adrénaline intra musculaire (1 :1000), 0.5 ml (0.5 mg) chez l'adulte, à renouveler si nécessaire 

Chez l'enfant de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire

Chez l'enfant de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire

1.

Elever les jambes du patient

2.

Oxygénothérapie par masque (6 à 10 l/mn)

3.

Remplissage intra veineux rapide avec du sérum physiologique ou une solution de lactate de Ringer

4.

Si pas de réponse : Adrénaline : 1 :1000, 0.5 ml (0.5 mg) par voie intra musculaire, à renouveler si nécessaire. Chez les enfants de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire

Chez les enfants de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire

1.

Elever les jambes du patient

2.

Oxygénothérap0ie par masque (6 à 10 l/mn)

3.

Atropine intra veineuse à la dose de  0.6 à 1 mg, à renouveler si nécessaire après 3 à 5 minutes, jusqu'à 3 mg au total (0.04 mg/kg) chez l'adulte. Chez les patients pédiatriques, administrer par voie intra veineuse 0.02 mg/kg (au maximum 0.6 mg par dose), à répéter si nécessaire jusqu'à 2 mg au total.

4.

Remplissage intra veineux rapide, par du sérum salé ou une solution de lactates de Ringer.

1.

Appeler l'équipe de réanimation

2.

Aspirer les voies aériennes si nécessaire

3.

Elever à la verticale les jambes du patient en cas d'hypotension

4.

Oxygénothérapie par masque (6-10 l/mn)

5.

Chez l'adulte : injection intra musculaire d'adrénaline (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg), à renouveler si nécessaire. Chez les patients pédiatriques : de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire. Pour l'enfant de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie  intra musculaire

6.

Remplissage intra veineux (sérum salé, solution de lactates de Ringer)

7.

Bloqueur H1, c'est à dire diphenhydramine 25-50 mg par voie intra veineuse

Définition:

Il s'agit de réaction observée de une heure à une semaine après l'injection de produit de contraste iodé intra vasculaire.

Réactions:

Les réactions cutanées observées sont similaires aux éruptions liées à d'autres médicaments. Rashs avec maculo papules, érythème, œdème et prurit sont les plus fréquemment observés. La plupart des réactions cutanées ont une intensité faible à modérée.

De nombreux symptômes retardés (nausées, vomissements, céphalées, douleurs musculo-squelettiques, fiévre) ont été décrits après injection de produit de contraste, mais beaucoup ne sont pas imputables au produit de contraste.

Facteurs de risqué de reactions cutanée:

• Antécédent de réaction secondaire tardive à un produit de contraste.
• Traitement par Interleukine-2.
• Utilisation de dimères non ioniques.

Conduite à tenir:

Traitement symptomatique avec prise en charge semblable à celle des autres réactions cutanées aux médicaments, c'est-à-dire : antihistaminiques, corticostéroides en applications locale et émollients.

Recommendations:

Informer les patients qui ont des antécédents de réaction aux produits de contraste ou qui sont sous interleukine 2 qu'une réaction cutanée tardive peut apparaître et qu'ils doivent contacter un médecin en cas de problème.

Les tests cutanés par patch  ou tests intradermiques à lecture retardée peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic de réaction cutanée tardive au produit de contraste et pour étudier la réactivité croisée à d'autres produits.

Pour réduire le risque de récidive, utiliser un produit de contraste différent de celui qui a provoqué la réaction cutanée initiale. Eviter les agents de contraste qui ont une réactivité croisée aux tests cutanés.

Aucune prophylaxie medicamenteuse n'est en règle recommandée.  

TYPE DE REACTION

Produit de contraste iodé 

Thyrotoxicose

Produit gadolinié

Fibrose néphrogénique systémique

THYROTOXICOSE

Patients à risque

• Patients qui ont une maladie de Graves non traitée
• Patients ayant un goitre multi nodulaire et une thyroïde « autonome », particulièrement s’ils sont âgés ou vivent dans une région où le régime alimentaire est pauvre en iode.

Patient sans risque identifié

Patients ayant une fonction thyroïdienne normale.

Recommendations

• Des produits de contraste iodés ne doivent pas être administrés aux patients ayant une hyperthyroïde avérée.

• Chez les patients suspects d'être à risque de thyrotoxicose, des dosages de TSH peuvent être utiles.
• Chez certains patients considérés comme à haut risque, un traitement prophylactique peut être prescrit par un endocrinologue.
• Les patients à risque doivent bénéficier, après l'injection de produit de contraste iodé, d'un suivi rapproché par un endocrinologue.
• Les produits de contraste intraveineux cholangiographiques ne doivent pas être administrés aux patients à risque.

SIGNES CLINIQUES DE LA FIBROSE NÉPHROGÉNIQUE SYSTÉMIQUE 

Délai de survenue

• Depuis le jour de l'exposition au produit de contraste jusqu'à 2-3 mois.
• Parfois plusieurs années après l'exposition.

Signes de début

• Douleurs, prurit, augmentation de volume et érythème.
• L'atteinte débute en général au niveau des jambes.

Phase évoluée

• Epaississement fibreux de la peau et des tissus sous cutanés.
• Fibrose atteignant divers organes, par exemple les muscles, le diaphragme, le cœur, le foie, les poumons.

Phase terminale

• Contractures au niveau des jambes.
• Cachexie.
• Décès observé chez certains patients.

PATIENTS

Patients à risque élevé 

• Patients insuffisants rénaux de stade 4 ou 5 (débit de filtration glomérulaire DFG <30 ml/mn).
• Patients dialysés.
• Patients ayant une insuffisance rénale aiguë.

Patients à risque faible

• Patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 3 (DFG entre 30 et 59 ml/mn).

Patients sans risque identifié

• Patients ayant une fonction rénale stable, avec un DFG  >60 ml/mn).

Mesure de la fonction rénale

Voir B.1.

AGENTS DE CONTRASTE

Classification stratifiée en fonction du risque (établie sur des données biologiques) et Recommendations

Risque élevé de fibrose néphrogénique systémique

• Agents de contraste

Gadodiamide (Omniscan®)

Ligand: Chélate linéaire non-ionique (DTPA-BMA)

Gadopentetate dimeglumine (Magnevist® et génériques)

Ligand: Chélate linéaire ionique (DTPA)

Gadoversetamide (Optimark®)

Ligand: Chélate linéaire non-ionique (DTPA-BMEA)

• Recommendations

Ces agents de contraste sont CONTRE INDIQUES chez

• les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (DFG <30 ml/mn), y compris les patients dialysés
• les patients ayant une insuffisance rénale aiguë
• les femmes enceintes
• les nouveaux-nés.

Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 3 (DFG compris entre 30 et 60 ml/mn) et chez les enfantsw de moins d'un an. Un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.

Femmes allaitantes : interrompre l'allaitement pendant 24 heures et jeter le lait.

La mesure du taux de créatininémie (ou du débit de filtration glomérulaire estimé) et un examen clinique avant injection sont obligatoires.

Ces agents ne doivent jamais être administrés à une dose supérieure à 0.1 mmol/kg.

Les agents de contraste à risque élevé doivent être rangés séparemment des agents à risque intermédiaire ou faible afin d'éviter l'utilisation par erreur d'un agent à haut risque chez un patient dont la fonction rénale est altérée.

Risque intermédiaire et risque faible de fibrose systématique néphrogénique

• Agents de contraste
• Risque intermédiaire de fibrose systémique néphrogénique

Gadobenate dimeglumine (Multihance®)

Ligand: Chélate linéaire ionique (BOPTA)

Point particulier : Il s'agit d'un produit de contraste extracellulaire et hépato-spécifique avec une liaison à l'albumine de 2 à 3%. L'élimination du produit chez l'homme est à 4% hépatique.

Gadofosveset trisodium (Vasovist®, Ablavar®)   

Ligand: Chélate linéaire ionique (DTPA-DPCP)

Point particulier : Il s'agit d'un agent de contraste de type « blood pool » ayant une affinité pour l'albumine supérieure à 90% ; l'élimination du produit est à 5% biliaire. Sa demi-vie est 12 fois plus longue que celle des autres agents de contraste gadolinés (18 h versus 1 h 30, respectivement).

Gadoxetate disodium (Primovist®, Eovist®)

Ligand: Chélate linéaire ionique (EOB-DTPA)

Point particulier : Il s'agit d'un agent de contraste gadoliné spécifique d'organes ayant un taux de liaison protéique de 10% et dont l'excrétion est à 50% assurée par les hépatocytes.

• Risque faible de fibrose systématique néphrogénique

Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)

Ligand: Chélate cyclique non-ionique (BT-DO3A)

Gadoterate meglumine (Dotarem®, Magnescope®)

Ligand: Chélate cyclique ionique (DOTA)

Gadoteridol (Prohance®)

Ligand: Chélate cyclique non-ionique (HP-DO3A)

• Recommendations

Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (DFG inférieur à 30 ml/min). Un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.

Femmes enceintes : Ces agents peuvent être utilisés en cas d'indication formelle (information diagnostique essentielle).

Femmes allaitantes : Jeter le lait maternel pendant les 24 heures qui suivent l'administration du produit de contraste n'est pas nécessaire. Toutefois la patiente peut en discuter avec son médecin.

La mesure de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire estimé) n'est pas obligatoire.

Patients ayant une fibrose systémique néphrogénique

Les produits de contraste gadolinés ne doivent être utilisés qu'en cas døindication vitale; chez ces patients, seuls des produits à risque intermédiaire ou faible doivent être utilisés.

Recommendations pour tous les patients

Ne jamais refuser d'IRM avec injection à un patient pour lequel l'indication est justifiée au plan clinique.

Chez tous les patients, utiliser la plus petite dose de produit de contraste nécessaire pour obtenir le diagnostic.

Il faut toujours noter dans le dossier du patient le nom et la dose de produit de contraste utilisé.