Art der

Reaktion

Allergieartig/

Hypersensitivität

Chemotoxisch

Mild

Leichte Urtikaria

Leichter Juckreiz

Erythem

Übelkeit/geringes Erbrechen

Wärme-/Kältegefühl 

Angstgefühl

Selbstlimitierende vasovagale

Reaktion

Moderat    

Deutlich sichtbare Urtikaria 

Leichter Bronchospasmus

Gesichts-/Larynxödem  

Erbrechen

Heftiges Erbrechen

Vasovagale Synkope

Schwer

Hypotensiver Schock

Atemstillstand

Herzstillstand

Arrhythmien

Zerebraler Krampfanfall

Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen

Von Patientenseite

In der Anamnese aufgetretene:

• Moderate oder schwere akute unerwünschte Wirkungen (siehe Einteilung oben) auf iodhaltige Kontrastmittel
• Instabile Asthma
• Behandlungsbedürftige Allergien

Von Kontrastmittelseite

• Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel

Merke:

• Die Inzidenz akuter Reaktionen bei nicht-ionischen niedrig-osmolaren und nicht-ionischen iso-osmolaren Kontrastmittel ist vergleichbar
• Es gibt keine unterschiedliche Inzidenz akuter unerwünschter Wirkungen  in der Gruppe der nicht-ionischen niedrig-osmolaren Kontrastmittel

So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen reduzieren

Für alle Patienten

• Verwendung nicht-ionischer Kontrastmittel

Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe Risikofaktoren oben) 

• Alternative Verfahren diskutieren, bei denen kein jodhaltiges Kontrastmittel angewendet wird
• Einsatz eines anderen jodhaltigen Kontrastmittels, falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein Kontrastmittel entwickelt hat
• Prämedikation erwägen. Die klinische Evidenz für die  Wirksamkeit einer Prämedikation ist limitiert. Wenn eine Prämedikation eingesetzt wird, eignet sich: 30 mg Prednisolon (oder 32 mg Methylprednisolon) oral 12 und zwei Stunden vor Kontrastmittelgabe.

• Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall (siehe A.1.3.)
• Ûberwachung des Patienten in der Radiologie für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe

• Klinische Beobachtungen zeigen, dass dies für den Patienten angenehmer zu sein scheint.
• Kann die Häufigkeit allgemeiner unerwünschter Wirkungen reduzieren, auch wenn dazu nur wenige Daten vorliegen.
• Gilt gegenwärtig als Best Practice

Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen

Von Patientseite

In der Anamnese aufgetretene

• Mittelgradige bis schwere akute unerwünschte Wirkungen auf gadoliniumhaltige Kontrastmittel.
• Instabiles Asthma.
• Behandlungsbedürftige Allergien.

Von Kontrastmittelseite

• Das Nebenwirkungsrisiko hängt nicht von der Osmolalität des Kontrastmittels ab: Die verwendeten Dosen sind so niedrig, dass die osmolare Ladung sehr gering ist.
• Es gibt keine unterschiedliche Inzidenz akuter unerwünschter Wirkungen in der Gruppe der gadoliniumhaltigen extrazellulären Substanzen.

So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen reduzieren

Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe Risikofaktoren oben) 

• Alternative Verfahren erwägen, bei denen kein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel verabreicht wird.
• Einsatz eines anderen gadoliniumhaltigen Kontrastmittels, falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel entwickelt hat.
• Prämedikation erwägen. Es gibt keine klinische Evidenz für die Wirksamkeit einer Prämedikation. Eine Prämedikation kann eine Anaphylaxie nicht zuverlässig verhindern. Wenn eine Prämedikation eingesetzt wird, eignet sich: 30 mg Prednisolon (oder 32 mg Methylprednisolon) oral 12 und zwei Stunden vor Kontrastmittelgabe.

• Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall (siehe A.1.3).
• Überwachung des Patienten in der Radiologie für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe.

Adrenalin (1:1.000) intramuskulär: Erwachsene 0,5 ml (0,5 mg). Bei Bedarf wiederholen.

Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär

                                < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär   

1.

Beine des Patienten hochlagern.

2.

Sauerstoffmaske (6-10 l/min).

3.

Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlösung.

4.

Bei nichtansprechen: Adrenalin: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulär, falls nötig wiederholen.

Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär 

                       < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär

1.

Beine des Patienten hochlagern.

2.

Sauerstoffmaske (6-10 l/min).

3.

Atropin 0,6-1,0 mg intravenös, bei Bedarf nach 3-5 Minuten wiederholen, maximale Gesamtdosis 3 mg total (0,04 mg/kg) bei Erwachsenen. Bei Pädiatrischen Patienten 0,02 mg/kg intravenös (max. 0,6 mg pro Injektion), bei Bedarf wiederholen bis maximal 2 mg Gesamtdosis.

4.

Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlösung.

1.

Reanimationsteam verständigen.

2.

Falls erforderlich Atemwege absaugen.

3.

Bei Hypotonie Beine des Patienten hochlagern.

4.

Sauerstoffmaske (6-10 l/min).

5.

Adrenalin 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulär bei Erwachsenen, falls nötig wiederholen.

Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär

                                  < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.

6.

Infusion von Flüssigkeit (z.B. Kochsalz, Ringerlösung).

7.

H1-blocker, z.B. Diphenhydramin 25-50 mg intravenös.

Definition

Eine späte unerwünschte Wirkung auf intravaskulär verabreichtes jodhaltiges Kontrastmittel liegt definitionsgemäß vor, wenn die Reaktion eine Stunde bis eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt.

Reaktionen

Hautreaktionen, die ähnlich aussehen wie von anderen Medikamenten verursachte Hautausschläge. Makulopapulöses Exanthem, Erythem Schwellung und Juckreiz sind am häufigsten. Die meisten Hautreaktionen sind nur gering bis moderat ausgeprägt und selbst-limitierend.

Es sind eine Reihe von Spätsymptomen nach Kontrastmittelgabe beschrieben (z.B. Übelkeit, Erbrechen, muskuloskelettale Schmerzen, Fieber), viele von ihnen sind aber nicht durch das Kontrastmittel verursacht.

Risikofaktoren für Hautreaktionen

• Frühere späte unerwünschte Reaktion auf Kontrastmittel.
• Therapie mit Interleukin-2.
• Anwendung nicht-ionischer Dimere.

Behandlung

Symptomatisch und wie bei Hautreaktionen die durch andere Medikamente verursacht wurden, z.B. Antihistaminika, topische Steroide und Emulsionen.

Empfehlungen

Patienten, die schon einmal eine Kontrastmittelreaktion hatten oder mit Interleukin-2 therapiert werden, sollten informiert weerden, dass Spätreaktionen an der Haut möglich sind und beim Auftreten ein Arzt aufgesucht werden sollte.

Epi- und Intrakutantests können dabei helfen, eine späte Hautreaktion auf Kontrastmittel zu bestätigen und Kreuzreaktionen mit anderen Kontrastmitteln aufzudecken.

Um ein erneutes Auftreten zu verhindern, sollte ein anderes Kontrastmittel gewählt werden als jenes, welches erstmalig eine unerwünschte Wirkung ausgelöst hat. Substanzen, die eine Kreuzreaktion im Hauttest gezeigt haben, sollten vermiede werden.

Eine medikamentöse Prophylaxe wird im Allgemeinen nicht empfohlen. 

Reaktionstyp

Jodhaltige Kontrastmittel

Thyreotoxikose

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

Nephrogene Systemische Fibrose

Thyreotoxikose

Risikopatienten

• Unbehandelter Morbus Basedow.
• Struma multinodosa und Schilddrüsenautonomie, besonders bei Älteren und/oder in jodmangelgebieten.

Keine Risikopatienten 

Normale Schilddrüsenfunktion.

Empfehlungen

• Keine Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel bei manifester Hyperthyreose.

• Bei Patienten mit dem Risiko einer Thyreotoxikose kann die TSH-Bestimmung sinnvoll sein.
• Bei ausgewählten Hochrisikopatienten kann eine Prophylaxe durch einen Endokrinologen durchgeführt werden.
• Risikopatienten sollten nach Kontrastmittelinjektion engmaschig von einem Endokrinologen überwacht werden.
• Intravenöse cholangiographische Kontrastmittel sollten bei Risikopatienten nicht verabreicht werden.

KLINISCHES ERSCHEINUNGSBILD DER NSF

Beginn

• Vom Tag der Kontrastmittelgabe bis 2-3 Monate danach.
• Manchmal auch erst Jahre nach der Exposition.

Erste Symptome

• Schmerzen, Juckreiz, Schwellung und Erythem.
• Normalerweise an den Beinen beginnend.

Spätere Symptome

• Fibrotisch verdickte Haut und subkutanes Gewebe.
• Fibrosierung innerer Organe, z.B. Muskulatur, Zwerchfell, Herz, Leber, Lungen.

Endstadium

• Kontrakturen.
• Kachexie.
• Tod (bei einem Teil der Patienten).

PATIENTEN

Hohes Risiko

• Patienten mit chronischer Nierenfunktionsstörung (CKD) Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min).
• Dialysepatienten.
• Patienten mit akuter Niereninsuffizienz.

Niedriges Risiko

• Patienten mit CKD Stadium 3 (GFR 30-59 ml/min).

Kein Risiko für NSF

• Patienten mit stabiler GFR > 60 ml/min).

Bestimmung der Nierenfunktion

Siehe 2.1.

KONTRASTMITTEL

Risiko-Einteilung (basierend auf Laborwerten) und Empfehlungen

Höchstes NSF-Risiko

• Kontrastmittel

Gadodiamid (Omniscan®)

Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMA)

Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist® und Generika)

Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA)

Gadoversetamid (Optimark®)

Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMEA)

• Empfehlungen

Diese Kontrastmittel sind KONTRAINDIZIERT bei:

• Patienten mit CKD Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min), einschließlich Dialyse-Patienten
• Akuter Niereninsuffizienz
• Schwangeren
• Neugeborenen

Diese Kontrastmittel nur mit VORSICHT einsetzen bei: Patienten mit CKD Stadium 3 (GFR 30-60 ml/min) und bei Kindern, die jünger als 1 Jahr alt sind. Es sollten mindestens sieben Tage zwischen zwei Injektionen liegen.

Stillende Frauen: Das Stillen sollte für 24 Stunden unterbleiben und die Milch verworfen werden.

Bestimmung des Serum-Kreatinins (eGFR) und klinische Beurteilung des Patienten vor der Kontrastmittel-Untersuchung: Zwingend erforderlich.

Die verabreichte Kontrastmittel-Dosis sollte pro Untersuchung pro Patient nicht höher sein als 0,1 mmol/kg Körpergewicht.

Kontrastmittel mit einem hohen Risiko sollten getrennt von jenen mit mittlerem und niedrigem Risiko aufbewahrt werden, um Verwechslungen bei Patienten mit schlechter Nierenfunktion vorzubeugen.

Mittleres und niedrigstes NSF-Risiko

• mit mittlerem NSF-Risiko

Gadobenat-Dimeglumin (Multihance®)

Ligand: Ionisches lineares Chelat (BOPTA)

Besonderheit: Es handelt sich um eine kombinierte extrazelluläre und leberspezifische Substanz mit einer Albuminbindung von 2-3%. Beim Menschen werden rund 4% der Substanz über die Leber ausgeschieden.

Gadofosveset Trisodium(Vasovist®, Ablavar®)   

Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA-DPCP)

Besonderheit: Es handelt sich um ein Blood-Pool-Kontrastmittel mit einer besonderen Affinität zu Albumin (> 90 %);

5% der Substanz werden über die Galle ausgeschieden. Die biologische Halbwertszeit ist 12-mal länger als bei allen anderen gadolinium-haltigen Kontrastmitteln (18 Stunden gegenüber 1,5 Stunden).

Gadoxetat Dinatriumsalz (Primovist®, Eovist®)

Ligand: Ionisches lineares Chelat (EOB-DTPA)

Besonderheit: Es handelt sich um ein organspezifisches gadoliniumhaltiges Kontrastmittel mit 10%iger Proteinbindung und 50%iger hepatobiliärer Ausscheidung.

• mit niedrigstem NSF-Risiko

Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)

Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (BT-DO3A)

Gadoterat-Meglumin (Dotarem®, Magnescope®)

Ligand: Ionisches zyklisches Chelat (DOTA)

Gadoteridol (ProHance®)

Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (HP-DO3A)

• Empfehlungen

Diese Substanzen sollten mit VORSICHT eingesetzt werden bei Patienten mit CKD Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min). Es sollten mindestens sieben Tage zwischen zwei Injektionen liegen.

Schwangere: Die Substanzen können zur Gewinnung essentieller diagnostischer Informationen eingesetzt werden.

Stillende Frauen: Die Milch aus den ersten 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe muss nicht zwangsläufig verworfen werden, aber die Patientin kann mit dem Arzt besprechen, ob sie dies wünscht.

Die bestimmung der Nierenfunktion (eGFR) ist nicht zwingend erforderlich.

Patienten mit NSF

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sollten nur bei vitaler Indikation eingesetzt werden. Es sollten dann nur Substanzen mit mittlerem oder niedrigem NSF-Risiko verwendet werden.

Empfehlungen für alle Patienten

Niemals einem Patienten eine medizinisch notwendige MRT-Untersuchung vorenthalten.

Immer die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht.

Immer Name und Dosierung des verwendeten Kontrastmittels in der Patientenakte vermerken.