Allergi/

overfølsomhed

Kemotoksisk

Milde

Let nældefeber

Let kløe

Hudrødmen

Kvalme/lette opkastninger

Varme/kuldegysninger

Angst

Vasovagal reaktion som går over

af sig selv

Moderate    

Udtalt nældefeber

Lette bronkospasmer

Ansigts/larynx ødem  

Opkastninger

Svære opkastninger

Vasovagalt anfald

Svære

Hypotensivt shock

Respirationsstop

Hjertestop

Arytmi

Kramper

Riskikofaktorer for bivirkninger

Patient-relaterede

Patient med følgende anamnese:

• Tidligere moderate eller svære bivirkninger (se ovenstående klassifikation) ved indgift af jodholdigt kontraststof.
• Ustabil astma.
• Atopi som kræver medicinsk behandling.

Kontraststof-relaterede

• Høj-osmolære ioniske kontraststoffer.

Bemærk:

• Der er ingen forskel i forekomsten af akutte bivirkninger mellem non-ioniske lav-osmolære kontraststoffer og non-ioniske iso-osmolære kontraststoffer.
• Der er ingen forskel i forekomsten af akutte bivirkninger imellem de non-ioniske lav-osmolære kontraststoffer.

Reduktion af risikoen for en akut bivirkning

For alle patienter

• Brug et non-ionisk kontraststof.

For patienter med øget risiko for en reaktion (se risikofaktorer ovenfor) 

• Overvej en alternativ undersøgelse, som ikke kræver et jodholdigt kontraststof.
• Brug et andet jodholdigt kontraststof til patienter, der tidligere har reageret på et kontraststof.
• Overvej brug af præmedicinering. Klinisk bevis for effekten af præmedicinering er begrænset og præmedicinering forebygger ikke altid anafylaksi. Hvis man ønsker at præmedicinere, så kan følgende anvendes: Prednisolon 30 mg (eller methylprednisolon 32 mg) peroralt givet 12 og 2 timer før kontraststoffet.

• Hav lægemidler og udstyr med henblik på genoplivning klar (se A.1.3.).
• Hold øje med patienten i 30 minutter efter indgift af kontraststoffet.

• Lader til at få patienten til at føle sig mere veltilpas baseret på klinisk observation.
• Kan måske reducere hyppigheden af generelle bivirkninger, men data er begrænsede.
• Anerkendes bredt som best practice.

Risikofaktorer for akutte bivirkninger

Patient-relaterede

Patient med følgende anamnese:

• Tidligere en moderat eller svær akut bivirkning efter indgift af gadoliniumholdigt kontraststof.
• Ustabil astma.
• Atopi som kræver medicinsk behandling.

Kontraststof-relaterede

• Risikoen for en bivirkning er ikke relateret til kontraststoffets osmolalitet: de små mængder der anvendes gør, at den osmotiske mængde er begrænset.
• Der er ingen forskel i hyppigheden af akutte bivirkninger ved de forskellige gadoliniumholdige ekstracellulære kontraststoffer.

Reduktion af risikoen for en akut bivirkning

For patienter med øget risiko for en reaktion (se risikofaktorer ovenfor) 

• Overvej en alternativ undersøgelse som ikke kræver et gadoliniumholdigt kontraststof.
• Brug et andet gadoliniumholdigt kontraststof til patienter, der tidligere har reageret på et kontraststof.
• Overvej brug af præmedicinering. Klinisk bevis for effekten af præmedicinering er begrænset og præmedicinering forebygger ikke altid anafylaksi. Hvis man ønsker at præmedicinere, så kan følgende anvendes: Prednisolon 30 mg (eller methylprednisolon 32 mg) peroralt givet 12 og 2 timer før kontraststoffet.

• Hav lægemidler og udstyr med henblik på genoplivning klar (se A.1.3).
• Hold øje med patienten i 30 minutter efter indgift af kontraststoffet.

6-12 år: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulært 

< 6 år: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulært   

1.

Hæv patientens ben.

2.

Ilt på maske (6-10 l/min).

3.

Intravenøs væske: hurtigt, normalt saltvand eller Ringers væske.

4.

Ingen reaktion: adrenalin: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulært, gentag efter behov. Til børn:

6-12 år: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulært 

< 6 år: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulært

1.

Hæv patientens ben.

2.

Ilt på maske (6-10 l/min).

3.

Atropin 0,6-1,0 mg intravenøst, gentag om nødvendigt efter 3-5 min. til max. 3 mg totalt (0,04 mg/kg) hos voksne. Til børn gives 0,02 mg/kg intravenøst (max. 0,6 mg per gang), gentag om nødvendigt op til max. 2 mg.

4.

Intravenøs væske: Hurtigt, normalt saltvand eller Ringers væske.

1.

Kald hjertestop.

2.

Sørg for frie luftveje, evt. sug.

3.

Hæv patientens ben hvis lavt blodtryk.

4.

Ilt på maske (6-10 l/min).

5.

Adrenalin inramuskulært (1:1,000), 0,5 ml (0,5 mg) til voksne. Gentag efter behov. Til børn: 6-12 år: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulært. < 6 år: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulært.

6.

Intravenøse væsker (fx normalt saltvand, Ringers væske).

7.

H1-blokker fx diphenhydramin 25-50 mg intravenøst.

Definition:

En sen bivirkning efter jodholdigt kontraststof defineres som en lægemiddelinduceret reaktion, der opstår mellem 1 time og 1 uge efter indgift af kontraststof.

Bivirkninger

Hudreaktioner i stil med dem, der ses som bivirkning ved andre lægemidler. Makulopapillært udslæt, rødme, ødem og kløe er de hyppigste. De fleste hudreaktioner er milde til moderate og går over af sig selv.

En del  sene reaktioner (fx kvalme, opkastninger, hovedpine, muskelskeletal smerte, feber) er beskrevet efter indgift af kontraststof, men de er sjældent relateret til kontraststoffet.

Risikofaktorer for hudreaktioner:

• Tidligere senreaktion efter kontraststof.
• Interleukin-2 behandling.
• Brug af ikke-ioniske dimerer.

Behandling:

Symptomatisk og svarende til behandling af andre lægemiddelinducerede hudreaktioner, fx antihistamin, steroidcremer og blødgørende cremer.

Anbefalinger:

Patienter som tidligere har reageret på kontraststof, eller som er i behandling med interleukin-2, skal informeres om, at en sen hudreaktion er en mulighed, og at de skal kontakte en læge hvis de får reaktioner.

Patch og intradermale tests med forsinket aflæsning kan være gavnlige til at bekræfte en sen reaktion på et kontraststof og til at undersøge krydsreaktioner med andre kontraststoffer.

Nedsæt risikoen for en gentagen reaktion ved at bruge et andet kontraststof end det, der udløste den tidligere reaktion. Undgå kontraststoffer der har vist krydsreaktion ved hudprøve.

Lægemiddelprofylakse anbefales generelt ikke. 

REAKTIONSTYPER

Jodholdigt kontraststof

Thyrotoxicosis

Gadoliniumholdigt kontraststof

Nefrogen systemisk fibrose

THYROTOXICOSIS

Risikogruppe

• Patienter med atoksisk struma.
• Patienter med multinodøs toksisk struma, specielt hvis de er ældre og/eller bor i et område med jodmangel i kosten.

Ingen risiko

Patienter med normal thyroideafunktion.

Anbefalinger

• Jodholdigt kontraststof bør ikke gives til patienter med manifest hyperthyroidisme.

• Ved patienter mistænkt for at være i fare for at få thyrotoxicosis, kan TSH-målinger være hjælpsomme.
• Til udvalgte højrisikopatienter kan profylaktisk behandling gives af en endokrinolog.
• Patienter med øget risiko bør kontrolleres tæt af endokrinologer efter indgift af jodholdigt kontraststof.
• Intravenøs indgift af galdevejskontraststoffer bør ikke anvendes til patienter med øget risiko.

KLINISKE TEGN PÅ NSF

Initialt

• Fra undersøgelsesdagen til 2-3 måneder efter.
• Nogle gange år efter undersøgelsen.

Tidlige forandringer

• Smerte, kløe, hævelser og hudrødmen.
• Begynder oftest i benene.

Sene forandringer

• Ffortykket hud og subkutant væv.
• Fibrose i indre organer fx muskler, diafragme, hjerte, lever, lunger.

Slutresultat

• Kontrakturer.
• Kakeksi.
• Død kan forekomme.

PATIENTER

Høj risiko

• Patienter i nyrefunktionsgruppe 4 og 5 (GFR < 30 ml/min).
• Patienter i dialyse.
• Patienter med akut nyreinsufficiens

Nogen risiko

• Patienter i nyrefunktionsgruppe 3 (GFR 30-59 ml/min).

Ingen risiko

• Patienter med stabil nyrefunktion (GFR > 60 ml/min).

Måling af nyrefunktion

Se B.1.

KONTRASTSTOFFER

RISIKOKLASSIFIKATION (BASERET PÅ LABORATORIEDATA) OG ANBEFALINGER

Højeste risiko for NSF

• Kontraststoffer

Gadodiamid (Omniscan®)

Ligand: Ikke-ionisk lineær kelat (DTPA-BMA)

Gadopentetinsyre (Magnevist® plus generiske produkter)

Ligand: Ionisk lineær kelat (DTPA)

Gadoversetamid (Optimark®)

Ligand: Ikke-ionisk lineær kelat (DTPA-BMEA)

• Anbefalinger

Disse kontraststoffer er KONTRAINDICEREDE ved

• Patienter i nyrefunktionsgruppe 4 og 5 (GFR < 30 ml/min), inklusiv dem, der er i dialyse
• Patienter med akut nyreinsufficiens
• Gravide kvinder
• Nyfødte

Disse kontraststoffer bør kun bruges med FORSIGTIGHED ved patienter i nyrefunktionsgruppe 3 (GFR 30-60 ml/min) og ved børn under 1 år. Der skal være mindst 7 dage mellem 2 injektioner.

Ammende kvinder: Stop amningen i 24 timer efter undersøgelsen og bortkast mælken.

Serum kreatinin (eGFR) bestemmelse og klinisk vurdering af patienten før indgift er obligatorisk.

For alle patienter gælder, at disse kontraststoffer aldrig bør gives i højere doser end 0,1 mmol/kg per undersøgelse.

Højrisikokontraststoffer bør opbevares separat fra intermediær- og lavrisikokontraststoffer for at undgå fejlbrug af et højrisikokontraststof til patienter med dårlig nyrefunktion.

Intermediær og lavrisiko for NSF

• Kontraststoffer
• Intermediate risk of NSF

Gadobensyre (Multihance®)

Ligand: Ionisk lineær kelat (BOPTA)

Specielt: Det er et kombineret ekstracellulært og leverspecifikt kontraststof med 2-3 % albuminbinding. Hos mennesket udskilles ~4 % via leveren.

Gadofosveset  (Vasovist®, Ablavar®)   

Ligand: Ionisk lineær kelat (DTPA-DPCP)

Specielt: Det er et stof, der holder sig i blodbanen på grund af den høje affinitet til albumin (> 90 %);

5 % udskilles via galden. Biologisk halveringstid er 12 gange længere end for noget andet gadolinium-holdigt kontraststoft (18 timer vs. 1½ time).

Gadoxetat (Primovist®, Eovist®)

Ligand: Ionisk lineær kelat (EOB-DTPA)

Specielt: Det er et organspecifikt gadoliniumholdigt kontraststof med 10 % protein binding og 50 % udskillelse via hepatocytterne.

• Lavrisiko for NSF

Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)

Ligand: Ikke-ionisk cyklisk kelat (BT-DO3A)

Gadoterinsyre (Dotarem®, Magnescope®)

Ligand: Ionisk cyklisk kelat (DOTA)

Gadoteridol (Prohance®)

Ligand: Ikke-ionisk cyklisk kelat (HP-DO3A)

• Anbefalinger ved intemediær- og lavrisiko for NSF

Disse kontraststoffer bør kun tages med FORSIGTIGHED ved patienter i nyrefunktionsgruppe 4 og 5 (GFR < 30 ml/min). Der skal være mindst 7 dage mellem 2 injektioner.

Gravide kvinder: Kan bruges til essentiel diagnostisk information.

Ammende kvinder: Bortkastning af brystmælken fra de første 24 timer efter undersøgelsen behøves ikke, men patienten kan diskutere dette med lægen.

Laboratoriebestemmelse af nyrefunktionen (eGFR) er ikke obligatorisk.

Patienter med NSF

Gadoliniumholdige kontraststoffer bør kun anvendes hvis indikationen er vital, og så bør kun intermediær- og lavrisikokontraststoffer anvendes.

Anbefalinger gældende for alle patienter

Nægt aldrig en patient en klinisk velindiceret kontrastforstærket MR-scanning.

Brug altid den mindst mulige mængde kontraststof, der er nødvendig for at få et diagnostisk resultat.

Noter altid navn på og anvendt dosis af kontraststoffet i patientjournalen.