B. RENALE BIVIRKNINGER

B. Renale bivirkninger (kontrastinduceret nefropati, CIN)

B.1. Måling af nyrefunktion

B.2. Renale bivirkninger ved jodholdige kontraststoffer

B.2.1. På henvisningstidspunktet

B.2.2. Før undersøgelsen

B.2.3. Under undersøgelsen

B.2.4. Efter undersøgelsen

B.2.5. Patienter med myelomatose

B.3. Renale bivirkninger ved gadoliniumholdige kontraststoffer

B.4. Patienter der tager Metformin

B.4.1. Jodholdige kontraststoffer

B.4.2. Gadoliniumholdige kontraststoffer

B.5. Dialyse og kontraststofindgift

 

---

 

B. RENALE BIVIRKNINGER (KONTRASTINDUCERET NEFROPATI, CIN)

 

Definition: Kontraststofinduceret nefropati (Contrast induced nephropathy (CIN)) er en tilstand, hvor der er et fald i nyrefunktionen inden for 3 dage efter intravaskulær indgift af kontraststof i mangel af anden ætiologi, som årsag til faldet i nyrefunktionen. En stigning i serum kreatinin med mere end 25 % eller 44 µmol/l tyder på CIN.

 

B.1. Måling af nyrefunktion

 

• Nyrefunktionen bestemmes bedst ved måling af den glomerulære filtrationshastighed (GFR) bestemt af inulinekstraktion eller ved isotopmetoder, men disse er ikke egnet til rutinebrug inden indgivelse af kontraststof.

• Serum kreatinin er ikke en optimal indikator for nyrefunktionen og kan overse faldende nyrefunktion.

• Estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) udregnet fra serum kreatinin er den bedste metode til at bestemme nyrefunktionen før kontraststofindgift.

• CDK-EPI-formlen giver den mest præcise eGFR:

eGFR = 141 x min(SCr/k,1)a x max(SCr/k,1)-1.209 x 0.993Age x [1.018 if Female] x [1.159 if Black]

Hvor SCr er serum kreatinin (mg/dL), k er 0,7 for kvinder og 0,9 for mænd, a er -0,329 for kvinder og -0,411 for mænd, min angiver minimummet af SCr/k eller 1, og max angiver maksimummet for SCr/k eller 1. Hvis serum kreatinin måles i µmol/l, divideres den opnåede kreatinin-værdi med 88.

  

B.2. Renale bivirkninger ved jodholdige kontraststoffer

 

RISIKOFAKTORER FOR KONTRASTSTOFINDUCERET NEFROPATI
Patient-relaterede	eGFR mindre end 60 ml/min/1,73 m2 før intra-arterial administration eGFR mindre end 45 ml/min/1,73 m2 før intravenøs administration Specielt i forbindelse med Diabetisk nefropati Dehydrering Hjerteinsufficiens (NYHA grad 3-4) og lavt LVEF Nylig blodprop i hjertet (< 24 h) Intra-aortisk ballonpumpe Hypotension i forbindelse med proceduren Lavt hæmatokritniveau Alder over 70 år Samtidig administration af nefrotoksiske lægemidler Kendt eller mistænkt akut nyreinsufficiens
Procedure-relaterede	Intra-arterial indgift af kontraststof Høj-osmolært kontraststof Store doser af kontraststof Multiple indgifter af kontraststof inden for få dage

  

B.2.1. På henvisningstidspunktet

 

ELEKTIV UNDERSØGELSE

IDENTIFICER RISIKOPATIENTER, SOM BØR HAVE DERES NYREFUNKTION BESTEMT
Patienter med kendt eGFR under 60 ml/min/1,73 m2 Patienter som skal have kontraststoffet intraarterielt Patienter over 70 år Patienter med følgende anamnese: Nyresygdom Nyrekirurgi Proteinuri Diabetes mellitus Hypertension Urinsyg gigt Nylig indtagelse af nefrotoksisk lægemiddel	Bestem eGFR (eller SCr) højst 7 dage før kontraststoffet skal gives.

 

AKUT UNDERSØGELSE

Identificer risikopatienter (se ovenfor) hvis muligt:

• Bestem eGFR hvis undersøgelsen kan afvente nyrefunktionsbestemmelsen uden at skade patienten.
• Kan eGFR ikke bestemmes, så følg anbefalingerne for patienter med eGFR mindre end 60 ml/min/1,73 m² før intra-arterial administration og eGFR mindre end 45 ml/min/1,73 m² før intravenøs indgift så tæt, som de kliniske omstændigheder tillader.

 

B.2.2. Før undersøgelsen

ELEKTIV ÚNDERSØGELSE
Risikopatienter (se ovenfor)	Overvej en anden billeddiagnostisk undersøgelse, hvor der ikke anvendes jodholdigt kontraststof. Diskuter behovet for at seponere brugen af nefrotoksiske lægemidler med den henvisende læge. Start væskeindgift. En anvendelig procedure omfatter intravenøs indgift af normalt saltvand, 1,0-1,5 ml/kg/h, i mindst 6 timer før og efter indgiften af kontraststoffet. En alternativ procedure er intravenøst natrium bikarbonat (154 mEq/l i glukose 5 %): 3 ml/kg/h i 1 time før indgift af kontraststof og 1 ml/kg/h i 6 timer efter indgift af kontraststof.
AKUT UNDERSØGELSE
Risikopatienter (se ovenfor)	Overvej en anden billeddiagnostisk undersøgelse, hvor der ikke bruges jodholdigt kontraststof. Start væskeindgift så tidligt som muligt før indgiften af kontraststof (se elektiv undersøgelse).

 

B.2.3. Under undersøgelsen

Risikopatienter (se ovenfor)	Brug lav- eller iso-osmolært kontraststof. Brug den mindst mulige dosis af kontraststoffet, der er foreneligt med et diagnostisk resultat.
Patient uden øget risiko	Brug den mindst mulige dosis af kontraststoffet, der er foreneligt med et diagnostisk resultat.

 

B.2.4. Efter undersøgelsen

Risikopatienter

Fortsæt væskeindgiften. Bestem eGFR 48-72 timer efter indgiften af kontraststof.

 

Bemærk: Ingen farmakologisk profylakse (receptorantagonister overfor endogene vasoaktive mediatorer eller overfor cytoprotektive (cellebeskyttende) lægemidler)) har endnu den fornødne beskyttelse mod kontraststofinduceret nefropati.

  

B.2.5. Patienter med myelomatose

 

• Myelomatosepatienter med normal nyrefunktion har ikke forøget risiko for CIN forudsat, at de er velhydrerede og at lav- eller iso-osmolære jodholdige kontraststoffer benyttes.
• Myelomatosepatienter har ofte en reduceret nyrefunktion og sådanne patienter er i forøget risiko for CIN.

  

B.3. Renale bivirkninger ved gadoliniumholdige kontraststoffer

 

MR-UNDERSØGELSER

• Risikoen for kontrastinduceret nefropati er lav, når gadoliniumholdige kontraststoffer anvendes i godkende doser.
• Med hensyn til patienter med nedsat nyrefunktion henvises til ESUR guidelines vedrørende NSF (A.3.2.).

RØNTGENUNDERSØGELSER

• Gadoliniumholdige kontraststoffer bør ikke anvendes til røntgenundersøgelser hos patienter med nedsat nyrefunktion.
• Gadoliniumholdige kontraststoffer er mere nefrotoksiske end jodholdige kontraststoffer i doser, der giver den samme attenuation.

  

B.4. Patienter der tager Metformin

 

B.4.1. Jodholdige kontraststoffer

 

1) Patienter med eGFR lig med eller højere end 60 ml/min/1.73 m² (nyrefunktionsgruppe 1 og 2) kan fortsætte med at tage Metformin som vanligt.

2) Patienter med eGFR 30-59 ml/min/1,73 m² (nyrefunktionsgruppe 3)

a) Patienter der får kontraststoffet intravenøst og som har en eGFR lig med eller højere end 45ml/min/1,73 m² kan fortsætte med at tage Metformin som vanligt. 

b) Patienter der får kontraststoffet intraarterielt, og de der får kontraststoffet intravenøst og som har en eGFR mellem 30 og 44 ml/min/1,73 m², bør stoppe indtagelsen af Metformin 48 timer før kontraststofindgiften. Metforminindtagelsen bør først genoptages, hvis nyrefunktionen er uændret ved blodprøve taget 48 timer efter undersøgelsen.

3) Patienter med en eGFR mindre end 30 ml/min/1,73 m² (nyrefunktionsgruppe 4 og 5), eller med sygdom som medfører reduceret leverfunktion eller hypoksi. Metformin er kontraindiceret og jodholdigt kontraststof bør undgås.

4) Akutte patienter. Metformin bør stoppes fra tidspunktet, hvor kontraststoffet gives. Efter undersøgelsen bør patienten monitoreres for tegn på laktat acidose. Metformin kan igen indtages 48 timer efter kontraststofindgift, hvis serum kreatinin/eGFR er uændret fra før undersøgelsen.

                                           

B.4.2. Gadoliniumholdige kontraststoffer

Ingen specielle forholdsregler er nødvendige når patienter, der har diabetes mellitus og er i behandling med Metformin, skal have gadoliniumholdigt kontraststof.

  

B.5. Dialyse og kontraststofindgift

Alle jod- og gadoliniumholdige kontraststoffer kan fjernes ved hjælp af hæmodialyse eller peritoneal dialyse. Imidlertid er der ikke evidens for at hæmodialyse beskytter patienter med nedsat nyrefunktion fra kontraststofinduceret nefropati eller nefrogen systemisk fibrose.

Hos alle patienter - undgå væske- og osmotisk overbehandling. Med henblik på at undgå NSF, se A.3.2.

 

PATIENTER I DIALYSE
Patienter i hæmodialyse	Jodholdigt kontraststof Koordination af tidspunktet for dialyse med tidspunktet for kontraststofindgift er unødvendig. Ekstra hæmodialyse for at fjerne kontraststoffet er unødvendig. Gadoliniumholdigt kontraststof Det anbefales at koordinere tidspunktet for dialyse med tidspunktet for indgiften af kontraststof. Ekstra hæmodialyse med henblik på at fjerne kontraststoffet så hurtigt som muligt efter indgiften af kontraststof anbefales.
Patienter i kontinuerlig ambulant peritoneal dialyse (CAPD)	Jodholdigt kontraststof Hæmodialyse med henblik på at fjerne kontraststof er unødvendigt. Gadoliniumholdigt kontraststof Behovet for  hæmodialyse bør diskuteres med den henvisende læge.