B. REACCIONES ADVERSAS RENALES (NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE, NIC)

B. Reacciones adversas renales (nefropatía inducida por contraste, NIC)

B.1. Medición de la función renal

B.2. Reacciones adversas renales a medios de contraste yodados

B.2.1. En el momento de la solicitud de exploración

B.2.2. Antes de la exploración

B.2.3. Durante la exploración

B.2.4. Tras la exploración

B.2.5. Pacientes afectos de mieloma múltiple

B.3. Reacciones adversas renales a medios de contraste basados en gadolinio

B.4. Pacientes en tratamiento con Metformina

B.4.1. Medios de contraste yodados

B.4.2. Medios de contraste basados en gadolinio

B.5. Diálisis y administración de medios de contraste

 

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B. REACCIONES ADVERSAS RENALES (NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE, NIC)

 

Definición: La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una situación en la cual se produce un deterioro de la función renal en los 3 días siguientes a la administración intravascular de un medio de contraste en ausencia de una etiología alternativa. Un aumento de la creatinina sérica de más del 25% o de 44 µmol/l  (0.5 mg/dl) es indicativo de NIC.

 

B.1. Medición de la función renal

 

• La función renal se evalúa de forma óptima mediante la Tasa de Filtración Glomerular (TFG), determinada mediante el aclaramiento de inulina o por métodos isotópicos. Estos no están disponibles para su uso rutinario antes de la administración de un medio de contraste.

• La concentración de creatinina sérica no es un indicador ideal de la función renal y puede pasar por alto una función renal disminuida.

• La Tasa de Filtración Glomerular estimada (TGFe), calculada a partir de la creatinina sérica, es el mejor método de estimación de la función renal antes de la administración de un medio de contraste.

• La ecuación CKD-EPI proporciona la TGFe más precisa:

eGFR = 141 x min(SCr/k,1)a x max(SCr/k,1)-1,209 x 0,993edad x [1,018 si mujer] x [1,159 si raza negra]

donde SCr indica creatinina sérica (mg/dl), k es 0,7 para mujeres y 0,9 para varones; a es -0,329 para mujeres y -0,411 para varones; min indica el valor mínimo entre SCr/k o 1; y max es el valor máximo entre SCr/k o 1. Si la unidad de medida de la creatinina sérica es µmol/l, debe dividirse su valor por 88 para convertirla en mg/dl.

 

 

B.2. Reacciones adversas renales a medios de contraste yodados

 

FACTORES DE RIESGO PARA NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE
Relacionados con el paciente	TFGe menor de 60 ml/min/1,73 m2 previa a la administración intraarterial. TFGe menor de 45 ml/min/1,73 m2 previa a la administración intravenosa. En particular en combinación con: Nefropatía diabética Deshidratación Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA estadio 3-4) y baja FEVI (fracción de eyección ventricular izquierda) Infarto de miocardio reciente (< 24 h) Balón de contrapulsación intraaórtico Hipotensión periprocedimiento Hematocrito disminuido Edad > 70 años Administración concurrente de fármacos nefrotóxicos Insuficiencia renal aguda sospechada o confirmada
Relacionadas con el procedimiento	Administración intraarterial de contraste Agentes de alta osmolalidad Grandes dosis de contraste Administraciones múltiples

 

 

B.2.1. En el momento de la solicitud de exploración

 

EXPLORACIÓN PROGRAMADA

IDENTIFICAR PACIENTES QUE REQUIERAN MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Pacientes con TFGe conocida < 60 ml/min/1,73 m2 Pacientes que recibirán contraste intraarterial Edad >70 años Pacientes con historia de: Enfermedad renal Cirugía renal Proteinuria Diabetes mellitus Hipertensión Gota Fármacos nefrotóxicos recientes	Determinar la TFGe (o creatinina sérica) en los 7 días previos a la administración del medio de contraste.

 

EXPLORACIÓN URGENTE

Identificar a los pacientes en riesgo (ver más arriba) si fuera posible:

• Determinar la TFGe si la exploración puede diferirse hasta que el resultado esté disponible sin perjuicio para el paciente.
• Si la TFGe no puede obtenerse, seguir los protocolos para pacientes con TFGe < 60 ml/min/1,73 m²  para administración intraarterial y para pacientes con TFGe < 45 ml/min/1,73 m² para administración intravenosa, si las circunstancias clínicas lo permiten.

 

B.2.2. Antes de la exploración

EXPLORACIÓN PROGRAMADA
Pacientes en situación de riesgo (ver arriba)	Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera la administración de un medio de contraste yodado. Valorar, con el médico solicitante, la necesidad de suspender las drogas nefrotóxicas. Iniciar la expansión de volumen. Un protocolo adecuado es suero salino normal intravenoso, a 1,0-1,5 ml/kg/h, durante al menos 6 horas antes y después de la administración del medio de contraste. Un protocolo alternativo es bicarbonato sódico intravenoso (154 mEq/l en suero con dextrosa al 5%), a 3 ml/kg/h durante 1 h antes del contraste y a 1 ml/kg/h durante 6 h tras la administración.
EXPLORACIÓN URGENTE
Pacientes en situación de riesgo (ver arriba))	Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera la administración de un medio de contraste yodado. Iniciar expansión de volumen lo antes posible tras la administración del medio de contraste (ver exploración programada).

 

B.2.3. Durante la exploración

Pacientes en situación de riesgo (ver arriba)	Utilizar medios de contraste isoosmolares o de baja osmolaridad. Utilizar la menor dosis de medio de contraste que permita un resultado diagnóstico.
Pacientes con riesgo no aumentado	Utilizar la menor dosis de medio de contraste que permita un resultado diagnóstico.

B.2.4. Tras la exploración 

Pacientes en situación de riesg

Conitnuar con expansión de volumen. Determinar TFGe entre 48 y 72 h tras la adminiatración del contraste.

 

Nota: Ninguna profilaxis farmacológica (vasodilatadores renales, antagonistas del receptor de mediadores vasoactivos endógenos o fármacos citoprotectores) ha demostrado ofrecer una protección consistente frente a la nefropatía inducida por contraste.

 

 

B.2.5. Pacientes afectos de mieloma múltiple

 

• Los pacientes afectos de mieloma múltiple con función renal normal no presentan un riesgo aumentado de NIC siempre que presenten un estado de hidratación correcto y se utilicen medios de contraste yodados isoosmolares o de baja osmolaridad.
• Los pacientes afectos de mieloma múltiple tienen a menudo una función renal disminuida. En ese caso, presentan un riesgo elevado de NIC.

 

 

B.3. Racciones adversas renales a medios de contraste basados en gadolinio

 

EXPLORACIONES DE RM

• El riesgo de nefrotoxicidad es bajo cuando los medios de contraste basados en gadolinio se usan a las dosis aprobadas.
• En pacientes con función renal alterada, véase el apartado A.3.2. sobre FSN.

EXPLORACIONES RADIOGRÁFICAS

• los medios de contraste basados en gadolinio no deben utilizarse para exploraciones radiográficas en pacientes con deterioro de la función renal.
• Los medios de contraste basados en gadolinio son más nefrotóxicas que los yodados en dosis equivalentes de atenuación de rayos X.

 

 

B.4. Pacientes en tratamiento con Metformina

 

B.4.1. Medios de contraste yodados

 

1) Pacientes con  una TFGe igual o superior a 60 ml/min/1,73 m² (IRC estadios 1 y 2) pueden continuar tomando metformina sin cambios.

 

2) Pacientes con una TFGe entre 30 y 59 ml/min/1,73 m² (IRC estadio 3)

a) Los pacientes que van a recibir un contraste intravenoso con TFGe igual o superior a 45 ml/min/1,73 m² pueden continuar tomando metformina sin cambios. 

b) Los pacientes que van a recibir un medio de contraste intraarterial y aquellos que van a recibirlo intravenoso con una TFGe de entre 30 y 44 ml/min/1,73 m², deben suspender la metformina 48 h antes de la administración del medio de contraste y deben reiniciar su toma 48 h después del contraste si la función renal no se ha deteriorado.

 

3) Pacientes con TFGe menor de 30 ml/min/1,73 m² (IRC estadios 4 y 5), o con un proceso concurrente que provoque hipoxia o deterioro de la función hepática. La metformina está contraindicada y deben evitarse los medios de contraste yodados.

 

4) Exploraciones urgentes. La metformina debe suspenderse en el momento de la administración del medio de contraste. Tras la exploración, el paciente deberá ser vigilado en busca de signos de acidosis láctica. Se reiniciará la toma de metformina  48 h después de la administración del contraste si la creatinina sérica/TFGe no se han deteriorado con respecto a sus niveles previos a la exploración.

                                           

B.4.2. Medios de contraste basados en gadolinio

No se precisan precauciones especiales en pacientes diabéticos en tratamiento con metformina a los que se les vaya a administrar un medio de contraste basado en gadolinio.

 

 

B.5. Diálisis y administración de medios de contraste

Todos los medios de contraste yodados y los basados en gadolinio pueden aclararse mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. No obstante, no hay evidencia de que la diálisis proteja a los pacientes con función renal deteriorada de la nefropatía inducida por contraste ni de la fibrosis sistémica nefrogénica.

En todos los pacientes hay que evitar la sobrecarga osmótica y de volumen. Para evitar el riesgo de FSN, véase apartado A.3.2.

 

PACIENTES EN DÍALISIS
Pacientes en hemodiálisis	Medios de contraste yodados No es necesario programar la sesión de hemodiálisis en función del momento de la administración del contraste. No se requiere una sesión extra de hemodiálisis para aclarar el contraste. Medios de contraste basados en gadolinio Se recomienda programar la sesión de hemodiálisis en función del momento de administración del contraste. Se recomienda realizar una sesión extra de hemodiálisis lo antes posible para aclarar el contraste tras su administración.
Pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria	Medios de contraste yodados No se requiere hemodiálisis para aclarar el contraste. Medios de contraste basados en gadolinio La necesidad de hemodiálisis debe valorarse conjuntamente con el médico prescriptor.