ESUR guidelines on Contrast Media

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B. NEPHROTOXICITE OU TOXICITE RENALE

B. Néphrotoxicité ou toxicité rénale 

B.1. Mesure de la fonction rénale

B.2. Néphrotoxicité ou toxicité rénale des produits de contraste iodés

B.2.1. Recommendations lors de la prise de rendez-vous

B.2.2. Recommendations avant de réaliser l'examen

B.2.3. Recommendations lors de l'examen

B.2.4. Recommendations après l'examen

B.2.5. Patients ayant un myélome multiple

B.3. Néphrotoxicité des produits de contraste gadolinés

B.4. Patients sous metformine

B.4.1. Produits de contraste iodés

B.4.2. Produits de contraste gadolinés

B.5. Patients dialysés et administration de produits de contraste

 

 

B. NEPRHOTOXICITE OU TOXICITE RENALE

 

Définition : La néphrotoxicité d'un produit de contraste est définie par une altération de la fonction rénale (une augmentation de la créatininémie de plus de 25% ou de 44 µmol/l (0.5 mg/dl)) survenant dans les trois jours suivants l'injection intra vasculaire d'un produit de contraste, en l'absence d'une étiologie alternative.

 

B.1. Mesure de la fonction rénale

 

  • La fonction rénale est au mieux évaluée par le débit de filtration glomérulaire (DFG), apprécié  à partir de la clearance de l'inuline ou par des méthodes isotopiques, méthodes qui ne sont pas adaptées à la pratique courante avant administration de produit de contraste.

  • La créatininémie n'est pas la mesure idéale de la fonction rénale et peut ne pas reconnaître une altération de la fonction rénale.

  • Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), calculé à partir de la créatininémie, est la meilleure méthode pour mesurer la fonction rénale avant administration de produit de contraste.

  • La fomule CKD-EPI donne la valeur la plus exacte de débit de filtration glomérulaire estimé :

DFGe = 141 min(SCr/k,1)a x max(SCr/k,1)-1,209 x 0,993âge x [1.018 si sexe = femme] x [1.159 si peau noire]

avec : SCr : créatinine sérique (mg/dL)

k :  0.7 pour les femmes et 0.9 pour les hommes

a : -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes

min indique le minimum de SCr/K ou 1

max indique le maximum de SCr/K ou 1

Si la créatininémie est mesurée en µmol/l, il convient de diviser la valeur de la créatininémie par 88.

  

B.2. Néphrotoxicité ou toxicité rénale des produits de contraste iodés

 

FACTEURS DE RISQUE DE LA NEPHROTOXICITE DES PRODUITS DE CONTRASTE IODES

Liés aux patients
  • Débit de filtration glomérulaire estimé < 60 ml/min/1.73 m2 avant injection intra artérielle
  • Débit de filtration glomérulaire estimé < 45 ml/min/1.73 m2 avant injection intra veineuse
  • En particulier, en association avec :
    • néphropathie diabétique
    • déshydratation
    • insuffisance cardiaque congestive (grades 3-4 NYHA) et fonction ventriculaire  altérée
    • infarctus du myocarde récent (<24h)
    • ballon de contre-pression aortique
    • hypotension peri-procédurale
    • hématocrite bas
    • age supérieur à 70 ans
    • administration concomitante de médicaments néphrotoxiques
    • insuffisance rénale aiguë ou suspicion d'insuffisance rénale aiguë

Liés à la procédure
  • Injection intra artérielle de produit de contraste
  • Produits de contraste de haute osmolalité
  • Doses élevées de produit de contraste
  • Plusieurs injections de produit de contraste en quelques jours

  

B.2.1. Recommendations lors de la prise de rendez-vous

 

EXAMEN PROGRAMME

IDENTIFIER LES PATIENTS A RISQUE CHEZ LESQUELS IL FAUT MESURER LA FONCTION RÉNALE
  • Patients ayant un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min/1.73 m2
  • Injection intra artérielle de produit de contraste
  • Patients de plus de 70 ans
  • Patients ayant des antécédents de
    • Pathologies rénale
    • Chirurgie rénale
    • Protéinurie
    • Diabète sucré
    • Hypertension
    • Goutte
    • Prise récente de médicaments néphrotoxiques

Obtenir le débit de filtration glomérulaire estimé (ou la créatininémie) datant de moins de 7 jours avant l'administration de produits de contraste.

 

EXAMEN REALISE EN URGENCE

Identifier, dans la mesure du possible, les patients à risque (cf supra) :

  • Obtenir le débit de filtration glomérulaire estimé si la procédure peut être reportée sans inconvénient pour le patient jusqu'à l'obtention du résultat.
  • Si le débit de filtration glomérulaire estimé ne peut être obtenu, suivre les protocoles établis pour les patients ayant un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min/1.73 m2  pour une injection intra artérielle et à 45 ml/min/1.73 m2 pour une injection intra veineuse, aussi précisément que les circonstances cliniques le permettent.

 

B.2.2. Recommendations avant de réaliser l'examen

EXAMEN PROGRAMME

Patients à risque (cf supra)
  • Envisager une méthode d'imagerie alternative qui n'utilise pas de produit de contraste iodé.
  • Discuter avec le prescripteur l'arrêt des drogues néphrotoxiques.
  • Débuter l'expansion volumique. Une modalité adaptée d'hydratation est l'administration intraveineuse de 1.0-1.5 ml/kg/h de sérum salé isotonique débutant au moins 6 h avant l'injection et poursuivie après la procédure. Une alternative est l'administration intraveineuse de bicarbonates de sodium (154 mEq/l dans une solution de dextrose à 5%), 3 mg/kg/h débutée 1 h avant l'injection de contraste et poursuivie à la dose de 1 ml/kg/h durant les 6 h suivant l'injection.

EXAMEN EN URGENCE

Patients à risque (cf supra)
  • Envisager une méthode d'imagerie alternative qui n'utilise pas de produit de contraste iodé.
  • Débuter l'expansion volumique dès que possible avant l'administration du produit de contraste (cf examen programmé).

 

B.2.3. Recommendations lors de l'examen

Patients à risque (cf supra)
  • Utiliser un produit de contraste iso ou hypo-osmolaire.
  • Utiliser la plus petite dose de produit de contraste permettant d'obtenir le diagnostic.

Chez les patients sans risque particulier de néphrotoxicité
  • Utiliser la plus petite dose de produit de contraste permettant d'obetenir le diagnostic.

 

B.2.4. Recommendations après l'examen

Patiens à risque
  • Continuer l'expansion volumique.
  • Mesurer le débit de filtration glomérulaire estimé (ou la créatininémie) 48-72 h après l'injection de produit de contraste.

 

Remarque : Aucune prophylaxie de nature pharmacologique (à type de vasodilatateur rénal, de récepteur antagoniste des médiateurs endogènes vasoactifs ou de médicament cytoprotecteur) ne s'est révélée à ce jour protéger efficacement contre la néphropathie induite par les produits de contraste.

  

B.2.5. Patients ayant un myélome multiple

 

  • Les patients ayant un myélome multiple et une fonction rénale normale n'ont pas de risque augmenté de néphrotoxicité, sous réserve qu'ils soient correctement hydratés et que des produits de contraste hypo ou iso-osmolaires soient utilisés.
  • Les patients ayant un myélome multiple ont souvent une fonction rénale altérée; de tels patients sont à risque de néphrotoxicité.

  

B.3. Néphrotoxicité des produits de contraste gadolinés

 

EXAMENS IRM

  • Le risque de néphrotoxicité est très faible lorsque les produits de contraste gadolinés sont utilisés aux doses autorisées.
  • Pour les patients ayant une fonction rénale altérée, se référer aux recommendations de l'ESUR sur la fibrose systémique néphrogénique (paragraphe A.3.2.).

EXAMENS RADIOGRAPHIQUES

  • Les produits de contraste gadolinés ne doivent pas être utilisés pour des examens radiographiques chez les patients insuffisants rénaux.
  • Les produits de contraste gadolinés sont plus néphrotoxiques que les produits de contraste iodés équivalentes d'atténuation aux rayons X.

  

B.4. Patients sous metformine

 

B.4.1. Produits de contraste iodés

 

1) Les patients ayant un DFG estimé égal ou supérieur à 60 ml/min/1.73 m2 (insuffisance rénale chronique de stades 1 ou 2) peuvent continuer à prendre de la metformine normalement.

2) Patients ayant un DFG estimé de 30-59 ml/min/1.73 m2 (insuffisance rénale chronique de stade 3)

a) Les patients ayant une injection intraveineuse de produit de contraste et un DFG estimé égal ou supérieur à 45ml/min/1.73 m2 peuvent continuer à prendre de la metformine normalement. 

b) Les patients ayant une injection intra artérielle de produit de contraste et un DFG estimé entre 30 et 44 ml/min/1.73 m2 doivent arrêter l aprise de metformine 48 h avant l'injection de produit de contraste et ne la reprendre 48 h après l'injection que si la fonction rénale ne s'est pas dégradée.

3) Patients ayant un DFG inférieur à 30 ml/min/1.73 m2 (insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5) ou souffrant de maladie intercurrente avec altération de la fonction hépatique ou hypoxie. La metformine est contre-indiquée et les produits de contraste iodés sont à éviter.

4) Examens en urgence. Il faut arrêter l'administration de metformine dès l'injection du produit de contraste. Après la procédure, il faut rechercher des symptômes d'acidose lactique. L'administration de metformine 48 h après l'injection de contraste ne sera reprise que si les valeurs de créatininémie ou de DFG estimé sont inchangées comparativement aux valeurs avant procédure.

                                           

B.4.2. Produits de contraste gadolinés

Pas de précaution particuliére pour les patients diabétiques sous metformine qui reçoivent des produits de contraste gadolinés.

  

B.5. Patients dialysés et administration de produits de contraste

Tous les produits de contraste, qu'il s'agisse de produits de contraste iodés ou gadolinés , peuvent être éliminés par hémodialyse ou dialyse péritonéale. Néanmoins, il n'y a pas de preuve que l'hémodialyse protège les patients insuffisants rénaux de la néphropathie induite par les produits de contraste ou de la fibrose systémique néphrogénique..

Chez ces patients, il faut éviter toute surcharge osmotique ou liquidienne. Pour éviter le risque de fibrose systémique néphrogénique, se référer au paragraphe A.3.2.

 

PATIENTS DIALYSES

Patients hémodialysés

Produits de contraste iodés

  • Il n'est pas nécessaire de prévoir l'injection de produit de contraste en fonction de l'horaire prévu de la séance d'hémodialyse.
  • Une séance d'hémodialyse supplémentaire n'est pas nécessaire pour éliminer le produit de contraste.

Produits de contraste gadolinés

  • Il est recommandé de prévoir l'injection de produit de contraste en fonction de l'horaire prévu de la séance d'hémodialyse.
  • Une séance d'hémodialyse supplémentaire est recommandée afin d'éliminer le produit de contraste le plus rapidement possible après l'injection.

Patients sous dialyse péritonéale ambulatoire continue

Produits de contraste iodés

  • L'hémodialyse en vue d'éliminer le produit de contraste n'est pas nécessaire.

Produits de contraste gadolinés

  • L'intérêt d'une hémodialyse doit être discuté avec le prescripteur.

 

 

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